50项操作流程(完成)

（上海）50项目操作流程2008年修订1一洗手流程项目实施要点分值操作准备10分肥皂液或肥皂，毛巾、纸巾或暖风吹手设备，流动自来水及水池设备10洗手指征15分（1）直接接触患者前后2（2）无菌操作前后2（3）处理清洁或者无菌物品之前2（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后2（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时2（6）处理污染物品后2（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后3洗手要点65分（1）洗手前取下手表，卷袖过肘8（2）打开水龙头，湿润双手7（3）取无菌肥皂液或洁净肥皂5（4）双手揉搓：洗手程序为①掌心对掌心搓揉；②手指交错掌心对手背搓揉；③手指交错掌心对掌心搓揉；④两手互握互搓指背；⑤拇指在掌中转动搓揉；⑥指尖在掌中摩擦；⑦两手互握互揉腕部，每个步骤最少实行10次，搓洗时间不少于10s25（5）流动水下彻底冲洗10（6）用一次性纸巾/毛巾彻底擦干或烘干双手5（7）如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头5提问10分目的及注意事项10（上海）50项目操作流程2008年修订2外科手消毒项目实施要点分值用物准备10分肥皂液或其他清洗剂、手消毒剂、无菌巾10外科手消毒指征10分进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前10操作要点70分（1）修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢10（2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/310（3）取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干25（4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥25提问10分目的注意事项10（上海）50项目操作流程2008年修订3二、生命体征监测技术体温的测量项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手5（2）用物准备：治疗盘内放已消毒的体温计，弯盘，纱布（一块放入弯盘垫体温计，一块擦体温计消毒液，一块擦腋下汗），记录本，笔，有秒针的表5评估患者10分（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合5（2）评估患者适宜的测温方法5操作要点60分（1）检查体温计是否完好，将水银柱甩至35以下5（2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法10（3）测腋温时擦干腋下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5~10min后取出15（4）测口温时将水银端斜放于患者舌下，闭口3min后取出10（5）测肛温时在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3~4cm，3min后取出。用消毒纱布擦拭体温计10（6）读取体温数，消毒体温计10指导患者10分（1）告知患者测口温前15~30min勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计5（2）根据患者实际情况，指导患者学会正确测量体温的方法5提问10分目的及注意事项10（上海）50项目操作流程2008年修订4脉搏的测量项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手5（2）用物准备：记录本、笔、带秒针的表5评估患者10分（1）询问、患者的身体的状况5（2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合5操作要点60分（1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面10（2）以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜15（3）一般患者可以测量30s，脉搏异常的患者，测量1min，核实后，报告医师15（4）短绌脉搏测量，应由两人同时测量，一人听心率，一人测脉率，两人应同时开始，由听心率者发出“起”与“停”口令，计数1min，以分数式记录。记录方法为心率或脉率/min20指导患者10分（1）告知患者测量脉搏时的注意事项5（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法5提问10分目的及注意事项10呼吸的测量项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手5（2）用物准备：记录本，笔，带秒针的表5评估患者10分询问、了解患者的身体状况及一般情况10操作要点70分（1）一般与测脉搏同时进行，诊脉后，检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势，以分散患者的注意力15（2）观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为1次呼吸20（3）计数30s，结果乘以2即得呼吸频率，并记录20（4）当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min15提问10分目的及注意事项10（上海）50项目操作流程2008年修订5血压的测量项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手5（2）用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔5评估患者10分（1）询问、了解患者的身体状况5（2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合5操作要点60分（1）检查血压计5（2）协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平5（3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2~3cm10（4）打开水银槽开关，戴好听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并固定，向袖带内充气，至肱动脉搏动音消失，再加压使压力升高20~30mmhg，放气，使汞柱以4mmHg/s的速度缓慢下降10（5）当从听诊器上听到第一次搏动，汞柱所指刻度为收缩压；继续放气，到搏动声突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒展压7（6）测量完毕，驱尽袖带内的空气，拧紧阀门，解开袖带。安置患者于舒适卧位，整理床单位8（7）将血压计盒右倾45°，使水银回流槽内，关闭水银槽开关5（8）整理妥善后，将袖带放入血压计盒内的固定位置，关闭血压计并放回原处，协助患者穿好衣服，取舒适卧位。5（9）将测得结果记录在记录本上，以分数形式记录收缩压/舒展压5指导患者10分（1）告知患者测血压时的注意事项5（2）根据患者实际情况，指导患者或者家属学会正确测量血压的方法5提问10分目的及注意事项10（上海）50项目操作流程2008年修订6六、导尿技术女患者导尿技术项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩4（2）用物准备：①治疗盘内置一次性无菌导尿包，内有弯盘2个，12号及14号导尿管各1根、血管钳2把、小药杯、棉球数个、孔巾、消毒液、液状石蜡、标本瓶或试管、无菌手套、无菌持物钳及容器。②垫巾、橡胶单、便盘及便盘布、胶布、屏风。③无菌外阴消毒包内有弯盘、治疗碗（内放大棉球8~10个）、血管钳或镊子1把、单只左手手套6评估患者10分（1）评估患者病情，了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况5（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合5操作要点70分（1）携用物至患者床旁，核对床号姓名，请无关人员离开；将便盘放于右侧床下；关闭门窗，为患者遮挡；能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理患者给予协助8（2）操作者站在患者一侧，拆开右下被角并折向对侧暴露双侧下肢，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖，协助患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，暴露外阴5（3）将橡胶单、垫巾垫于患者臀下2（4）打开外阴消毒包，弯盘置于近外阴处，把治疗碗放于病员两腿之间，倒入消毒液制成消毒棉球，进行初步消毒5（5）戴左手套，右手持血管钳夹棉球，擦洗顺序是大腿内侧1/3处、阴阜、大阴唇，再以左手拇、示指分开大阴唇，擦小阴唇及尿道口到肛门（由外向内，由上向下擦洗）。每个棉球只用1次8（6）在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾（开包后用无菌持物钳夹取物品）盛棉球的小药杯放于右下角的包皮上，倒入消毒液7（7）戴无菌手套，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，排列好无菌物品将消毒外阴的用物放于近会阴处，以免跨无菌区8（8）用液状石蜡棉球润滑导尿管前端2（9）将弯盘移近外阴处，左手拇、示指分开小阴唇并固定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里向外分别消毒尿道口→小阴唇→尿道口，每个棉球限用1次10（10）左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4~6cm，见尿液后再插入1`2cm，松开固定小阴唇的手，固定导尿管。如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖7（11）导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套4（12）协助患者穿好裤子，取舒适卧位2（13）整理床单位、清理用物、撤去屏风、打开门窗、洗手、记录2指导患者5分指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染5提问5分目的及注意事项5（上海）50项目操作流程2008年修订7留置导尿操作方法项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩5（2）用物准备：同导尿法。另备无菌引流袋、胶布、别针、普通导尿管或双腔气囊导尿管，宽胶布一段和剪刀5评估患者10分（1）评估患者病情，了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况5（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合5操作要点65分（1）按导尿术操作插入尿管20（2）固定导尿管①普通导尿管可采用胶布固定法：a.女患者导尿管固定法。取宽4cm、长12cm胶布1块，将长度2/3处撕成3条，另1/3完整部分贴在阴阜哂纳感，撕开的3条中的一条螺旋形缠贴在导尿管上，其余两条分别交叉在对侧大阴唇上。再用一条胶布将导尿管固定于一侧大腿内侧。B.男患者导尿管固定法。取12cm、宽2cm的胶布，在一端的1/3处两侧各剪一个小口，折叠成无胶面，制成单蝶形胶布。将两条蝶形胶布分别固定在阴茎两侧，再用细长胶布螺旋形固定在阴茎上，开口向上，勿使两端重叠，以免影响血液循环导致阴茎水肿，在距尿道口1cm处用胶布将折叠的两条胶布贴在导尿管上。再用一条胶布将导尿管固定于大腿内侧②双腔气囊导尿管固定法：a.插入导尿管见尿后，再插入5~7cm；b.向气囊内注入适量（10~15cm）无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内30（3）检查引流袋，取出引流管与导尿管相连接，固定于床边10（4）整理床单位、清理用物、撤去屏风、打开门窗、洗手、记录5指导患者10分（1）指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染2（2）告知留置尿管期间保证充足水量，预防发生感染和结石2（3）告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅2（4）告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染2（5）指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盘底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力2提问5分目的及注意事项5（上海）50项目操作流程2008年修订8八、大量不保留灌肠法项目实施要点分值操作准备10分（1）护士准备：仪表端庄，着装整洁5（2）用物准备：治疗盘内：灌肠筒1套（橡胶管和玻璃接管全长120cm）内盛灌洗液或一次性灌肠器，血管钳或夹子、弯盘、肛管（置于弯盘内），油布、治疗巾、卫生纸、便盒及便盘布、输液架、屏风、量筒、水温计、液状石蜡、无菌棉签5评估患者10分（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况5（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合5操作要点65分（1）备齐用物携至患者床旁，核对患者，请无关人员离开；关门窗，用屏风遮挡患者，嘱患者排尿7（2）协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，移臀部靠近床沿，将油布和治疗巾垫于臀下，弯盘置臀旁，盖好盖被8（3）挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40~60cm。连接肛管放出少量溶液，排尽管内气体，用血管钳夹紧橡胶管8（4）用液体石蜡润滑肛管前端2（5）左手分开臀部，暴露肛门，右手将肛管轻轻插入直肠内7~10cm，若插入受阻，稍停片刻，再继续插入。然后左手固定肛管，右手打开血管钳，使溶液缓缓流入，并观察反应。如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，检查有无粪块阻塞。如患者有便意，嘱其做深呼吸，同时适当调低灌肠筒，减慢流速15（6）待溶液将要罐完时，夹紧橡胶管，拔出肛管放入弯盘内。擦净肛门，嘱患者平卧，尽可能忍耐10min后再排便，以利于粪便软化。对不能下床者，应给予协助10（7）帮助患者穿裤，整理床单位。协助患者取舒适卧位5（8）打开门窗，撤去屏风，倒掉粪便，分类整理用物，放回原处。洗手并记录灌肠结果10指导患者10分（1）灌肠过程中，患者有便意，指导患者