病历书写规范正式版

病历书写规范概述：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次2004年第四次，于2003年初开始，历时一年多病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。门、急（留观）病历完整病历入院记录24小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录（分类标准）各项告知记录医学术语不规范1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术一.体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤“双肺触诊音正常”“双肺呼吸音浊”“双肺活动自如”“未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大，达脐水平”二、现病史描述不当肢麻、吐泻“倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。”出现小便费劲到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当降尿蛋实施《病历书写基本规范》注意点（1）（一）新规定、新要求(续)1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。实施《病历书写基本规范》注意点（2）(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。2.入院记录:1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。2)既往史中增加了输血史。3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4)初步诊断诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断排列顺序如下一.主要诊断：1.病因2.病理形态、3.病理生理、4.功能诊断。5.如有并发症和/或合并症应列于主要疾病之后。二.次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排列正确排列顺序如下：例一：1）肺癌术后骨、脑转移（病因、病理诊断）多器官功能衰竭（功能诊断）2）胆囊结石（合并症）例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大（病理形态诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能Ⅳ级（功能诊断）呼吸、循环衰竭（并发症）2）肺部感染（合并症)例三：1）肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）失代偿期（功能诊断）食管静脉曲张破裂出血（并发症）肝性脑病（并发症）例1.入院初步诊断“呼吸衰竭”门诊资料：动脉血气分析示：PH7.213,Paco283.6mmHg,Pao229.8mmHg...点评：呼吸衰竭可分为“Ⅰ型”“Ⅱ型”，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭Ⅱ型”例2.入院诊断表达矛盾例如：入院诊断：1.上消化道出血查因：①肝硬化（失代偿期）②消化道肿瘤③消化性溃疡点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号“？”或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”；对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。如：2359病历，入院诊断写“发热、呕吐、昏迷查因”点评：上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。如：3539病历，入院诊断为“结缔组织病”。例5.在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。如：影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。例6.疾病诊断书写不符合要求，如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”。“脑梗死”写成“脑梗塞”。例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊断例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转移”作为次要诊断。例8.无病因诊断。入院诊断“肝硬化腹水”，点评：而肝硬化病因未提及；例9：入院诊断“肺癌术后”“左侧胸腔积液”入院后对于积液性质无分析“恶性癌转移”？“结核性”?点评：出院诊断“肺癌术后胸膜转移”例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍白”、血常规回报Hb48g/l，未下“贫血”诊断。例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。例如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。现病史错误举例例1.主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复，近几日患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，0≥0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。体查：神志呈植物状态，瞳孔0＞0，左瞳孔直径2mm,右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力检查不合作。点评：1）主诉与现病史脱节。2）“整个人”非医学术语。专科体查过于简单。2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部①致“重型颅脑外伤”②而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷，呈植物状态，于④前10日出院回家康复⑤，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，⑧0≥0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，⑨大便未解。点评：①无主要症状描述；②未记录患者于何时？在哪家医院？就诊；③接受过哪些治疗？效果如何；④记录病程期限⑤出院后到本次发病前的情况不明；未分段记录。⑥时间与主诉不符；⑦对再次入院主要症状的系统描述无。如：发热持续时间;程度;伴随症状等；⑧现病史中不需记录体征；⑨缺乏一般情况描述：精神、体重等。例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不稳2个月现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患者感头晕，4月中旬患者走路不稳......点评：记录病程不宜期限和月份混用。例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下肢水肿4天。现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健康检查时发现“冠心病”......诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能Ⅱ级点评：3年前已有胸闷、头昏症状等，“健康检查时发现冠心病”不符合事实。对于无任何症状（体征）者，健康检查时发现疾病，才可用“健康检查时发现”例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷......既往史：有“原发性高血压”病史......体格检查：BP200/100mmHg......入院诊断：1.脑出血2.原发性高血压点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史中。身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：①本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。②两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。例6.主诉：腹泻7天，便血1天现病史：7天前患者无明显诱因出现腹泻......1天前突然出现便血...9日晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁......入院诊断：1.消化道出血查因：直肠癌？点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以及心搏停止时限，以便对预后作出判断。如果无法收集相关病史，也应记录“具体不详”例7.主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气促3个月现病史：患者5月前出现痰中带血，到某医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为“右下肺癌”......点评：CT为影像学检查，可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。例9.反复咳嗽30年，气促8年，发作并发热2天现病史：患者自诉近30年来反复发作咳嗽......近2天来发热...起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解......点评：不是30年未解大便。凡病史中有多个时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病后”时，乃指最长时限者。例10.主诉：突起昏迷6小时现病史：...近期饮食睡眠可。入院诊断：脑出血点评：一般情况指本次发病后的情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少，约200－300ml...入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水2.肾功能衰竭点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。例13：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通10天”。入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴呆”现病史仅记录有关症状10天，既往史“有高血压、冠心病十余年…有10多年便秘史”，点评：现病史则应从十年前开始，而非十天，例14.主诉：腹部肿块2个月现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛….点评：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：“乳腺癌根治术后化疗”入院。既往史错误举例例1.主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便10天既往史：既往体健，10年前曾患“黄疸性肝炎”，经中药治疗，症状缓解...入院诊断：1.肝炎后肝硬化2.上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂3.失血性贫血点评：未记录肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些