第十六章 肿瘤

第十七章肿瘤主讲:张宏[目的与要求]1、熟悉肿瘤的概念、分类2、了解肿瘤的病因、病理3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的临床特点及鉴别要点4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法的选择5、了解肿瘤的分期方法6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的分类7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗方法•关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤”字出现，《黄帝内经》这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩”等。而“癌”字的最早出现是在中国宋代（１１７１年）东轩居士的《卫济室书》这一部论著中。•在西方国家cancer（癌）这单词的出现较medicne（医学）为早，cancer这单词的来源是源于crab（蟹）。•而科学的肿瘤学的建立是基于１９世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于１９世纪末及２０世纪初。•就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。而在西方国家：•一、临床肿瘤学的发展史•１８０９年mcdowell行卵巢肿瘤切除术•１８８１年billroth行胃癌切除术•１８９０年halstead行乳癌根治术•１９０８年miles行腹会阴直肠癌切除术•１９３５年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术•就放疗而言：curie发现镭元素，并于２０世纪初应用于临床。•就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。肿瘤(tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常组织与器官，它是人类的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。二、肿瘤的定义RankCauseofDeathNo.ofdeaths%ofalldeaths1.HeartDiseases700,14229.02.Cancer553,76822.93.Cerebrovasculardiseases163,5386.84.Chroniclowerrespiratorydiseases123,0135.15.Accidents(Unintentionalinjuries)101,5374.26.Diabetesmellitus71,3723.07.InfluenzaandPneumonia62,0342.68.Alzheimer’sdisease53,8522.29.Nephritis39,4801.610.Septicemia32,2381.3三、肿瘤的分类良性肿瘤称为瘤根据肿瘤的生物学行为分为恶性肿瘤临界性或交界性肿瘤但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”如白血病，精原细胞瘤等。来源于上皮组织者称为癌来源于间叶组织者称为肉瘤胚胎性者称为母细胞瘤良性肿瘤恶性肿瘤细胞在形态和功能上与正常细胞类似细胞变异，形态和功能上与正常细胞差别很大生长方式外生性、膨胀性生长主要呈浸润性生长生长速度缓慢较快边界有包膜难以描绘（通常有浸润）活动度好,一般可推动差,一般固定,难移动转移趋势无转移可有局部转移或远处转移预后通常较好差恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关。1、环境因素：（１）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素和植物毒素。（２）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡、石棉、滑石粉（３）生物因素：如ＥＢ病毒，致癌病毒等。2、机体因素：（１）遗传因素：如结肠息肉病综合征、肝癌。（２）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关,生长激素刺激癌的发展。（３）免疫因素：如ＨＩＶ，丙种球蛋白缺乏症等。此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际情况。四、肿瘤的病因五、肿瘤的病理１、恶性肿瘤的发生过程原位癌：如原位乳腺小叶癌浸润癌：如胃癌、乳腺癌等高分化（Ｉ级分化细胞）－低度恶性2、瘤细胞的分化中分化（Ⅱ级分化细胞）－中度恶性低分化或未分化(Ⅲ级分化细胞)－高度恶性外生性或膨胀性生长3、生长方式浸润性生长良性肿瘤生长慢4、生长速度恶性肿瘤生长快良性肿瘤恶变时生长速度可迅速增快癌前期：如萎缩性胃炎、胃溃疡六、肿瘤的转移（１）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。（２）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移（３）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。（４）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。七、肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分：局部表现1、肿块体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状，且可见扩张或增粗曲张的静脉，如乳腺癌、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或空腔器官梗阻，如肠癌、肝癌、胃癌等。恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨和内脏的结节与肿块等。2、疼痛肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛、放射痛;还有空腔脏器痉挛致绞痛等。3、溃疡体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、肠癌等。4、出血体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如肠癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宫颈癌可有阴道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等。5、梗阻肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状，如肠肿瘤引起肠梗阻，胃癌引起幽门梗阻，胰头癌、胆管癌引起黄疸，支气管肺癌可致肺不张，前列腺癌可致排尿困难等。6、浸润与转移症状区域淋巴结肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至发生病理性骨折等。全身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。有一部分病人是以全身症状为主诉就医的.因此对原因一时不明的全身症状病人,必须重视和深入检查.八、诊断1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、2、体格检查全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。3、实验室检查：Ａ、常规化验Ｂ、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等Ｃ、免疫学检查如ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＶＣＡ－IgＡ抗体等。Ｄ、流式细胞分析术、Ｅ、基因诊断：癌基因和抑癌基因。4、影像学检查：Ｘ线、超声检查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素检查5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。6、病理形态学检查：Ａ、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。Ｂ、病理组织学检查九、肿瘤分期ＴＮＭ分期法T：To：原发癌癌未查出。Tis：原位癌（非浸润性Ｃa及未查到肿块的paget病）.T１肿瘤直径≤２cmT2肿瘤直径２cm≤5cmT3肿瘤直径５cm，炎性乳Ｃa亦属之。T4肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连N3有同侧胸骨癌淋巴结转移。Ｍ：M0无远处转移。M1有锁骨上淋巴结或远处转移。根据以上情况进行组合,可把乳Ｃa分为以下各期:0期:TisN0M0;一期:T1N0M0二期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0三期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0四期:包括M1的任何TN十、肿瘤的治疗良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤以综合治疗为主。1、手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。2、化学疗法3、放射疗法：光子类、粒子类。4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗5、中医中药治疗手术治疗：•是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。•常用手术种类：1．根治性手术2．姑息性手术•无论根治性或姑息性切除术，均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响，重视适应证选择，术前准备和术后处理。十一、预防与随访1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、早期治疗3、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。常见的癌变警示信号•大小便习惯改变•久治不愈的溃疡•不正常的出血或排出物•局部肿块或变厚(如乳房等)•消化不良或吞咽困难•疣或痣的明显变化•反复咳嗽或声音嘶哑谢谢!良性肿瘤恶性肿瘤食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张食管中下段浸润癌肝癌并腹水肝腺瘤食管肉瘤肾房间癌原位癌高分化鳞癌肿瘤的分化高分化中分化低/未分化生长方式膨胀性生长外生性生长浸润性生长直接蔓延肝癌子宫肌瘤种植性转移血道转移家族性结肠息肉病胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）男，45岁。直肠距肛门5－9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。女性,41岁,发现乳腺包块2年结肠癌食管癌食管癌食管憩室钼靶X线钡灌肠DSA检查