第十六章------Bobath技术

第十六章Bobath技术康复教研室王丽飞目录A第一节理论基础B第二节基本技术C第三节临床应用记住Bobath技术的基本技术，知道Bobath技术的基本理论和治疗原则，了解Bobath技术的最新动态。学会运用Bobath基本技术针对性的治疗不同时期的偏瘫患者及不同类型的脑瘫患儿。培养学生学会与患者沟通，学会关心、爱护、尊重患者，对待患者要有爱心、耐心和同情心教学目标引言Bobath技术又称神经发育疗法（neurodevelopmentaltherapy，NDT）是由英国物理治疗师BertaBobath和她的丈夫KarelBobath在实践中共同探讨创立的治疗技术，适用于中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍的康复治疗4理论基础1中枢神经系统损伤原始反射释放异常的姿势和运动模式5理论基础2利用反射性抑制通过控制关键点抑制异常的姿势和运动模式诱发姿势反射和平衡反应促进正常模式的形成各种运动控制训练6基本概念1反射性抑制利用与痉挛模式相反的体位或姿势来抑制痉挛反射性抑制模式（reflexinhibitionpattern,RIP）影响张力性姿势（tonicinfluencedposture,TIP）。7基本概念2控制关键点(keypointcontrol)关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响治疗师对这些特定部位进行手法操作，达到抑制痉挛和异常姿势反射，促进正常姿势反射的目的8基本概念3促进姿势反射通过某些特定活动来引导形成功能活动的姿势，并学习体验这些功能活动的运动姿势以达到治疗目的9基本概念4感觉刺激利用各种感觉抑制异常运动或促进正常运动包括兴奋性刺激和抑制性刺激10基本概念5整体治疗将患者看成是一个有机的整体，而不只是治疗患病部位。11二、训练原则强调学习运动的感觉强调学习基本的运动模式按照运动的发育顺序制定训练计划将患者作为整体进行治疗12三、基本技术反射抑制性模式影响张力性姿势关键点的控制促进正常姿势反射刺激固有感受器和体表感受器13反射抑制性模式1躯干抗痉挛模式患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒14反射抑制性模式2上下肢的抗痉挛模式患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋前，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式；患侧下肢轻度屈髋、屈膝，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式15反射抑制性模式3肩的抗痉挛模式肩部向前、向上方伸展16反射抑制性模式4手的抗痉挛模式Bobath握手腕关节、手指伸展，拇指外展并处于负重位17影响张力性姿势利用非对称性紧张性颈反射利用对称性紧张性颈反射利用紧张性迷路反射利用阳性支持反射利用交互性伸肌反射18影响张力性姿势利用非对称性紧张性颈反射婴儿仰卧位旋转头部时，颜面侧上、下肢伸肌张力增高成伸展位，后头侧屈肌张力增强，上、下肢屈曲。3个月后仍存在为异常。19影响张力性姿势利用对称性紧张性颈反射婴儿仰卧位呈头部前屈时，上肢屈曲、下肢伸展;后仰时则上肢伸展、下肢屈曲。6个月后仍存在则为异常。20影响张力性姿势利用紧张性迷路反射指头部位置变动及其引起的重力方向改变时，出现四肢、躯干的肌张力紧张的反射。该反射在俯卧位表现出完全屈曲张力，仰卧位则表现为完全伸直能力。21影响张力性姿势利用阳性支持反射使患儿保持立位，足底着桌面数次。反应：下肢伸肌肌张力增高，踝关节跖屈，也可引起膝反张。22影响张力性姿势利用交互性伸肌反射当一条腿屈曲时引起另一条腿伸肌张力增高23关键点的控制1头部关键点的控制①前屈：全身屈曲模式占优势，抑制全身伸展模式，完成促进屈曲姿势②后伸：颈部伸展，全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，完成伸展姿势、促进伸展运动③旋转：用于破坏全身性伸展和屈曲模式。24关键点的控制2躯干关键点的控制胸骨柄中下段主要控制躯干的张力躯干伸展，使全身伸肌占优势，成为抑制全身性屈曲模式的方法躯干旋转,可以破坏全身性屈曲、伸展模式。25关键点的控制3肩胛及上肢关键点的控制肩胛带向前伸则全身屈曲占优势肩胛带处于回缩位，全身伸展模式占优势26关键点的控制4下肢及骨盆关键点的控制坐位骨盆后仰时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势骨盆前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲占优势站位时成后仰姿势，全身伸展模式站位时成前倾姿势，全身屈曲模式27关键点的控制5远端关键点的控制控制拇指可缓解手部的痉挛踝关节处于背屈及外展位，能缓解下肢伸肌痉挛28促进正常姿势反射促进翻正反应上肢保护性伸展反应促进平衡反应29刺激固有感受器体表感受器1关节负重是一种利用体位使重力通过关节，刺激本体感受器使关节周围肌肉产生共同收缩来提高关节稳定性的方法30刺激固有感受器体表感受器2位置反应指肢体反应性的短暂的保持某种体位的能力，是肢体的重量刺激引发出的正常姿势反应31刺激固有感受器体表感受器3保持反应指身体对所处体位的有意识的控制能力32刺激固有感受器体表感受器4拍打利用刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法33小儿脑性瘫痪的治疗1痉挛型此型儿童肌张力过高，严重限制患儿的主动活动。特别是重度痉挛的儿童其身体近端的张力往往大于远端的肌张力，应以减轻躯干、骨盆以及肩胛带的张力为主要目标，然后再进行恢复功能的其他练习。34治疗原则运用与痉挛模式相反的运动模式进行治疗，并利用关键点的控制促进动作过程的掌握。35治疗措施通过姿势或体位抑止痉挛36治疗措施2在功能活动中控制痉挛37治疗措施3体验运动的正常感觉治疗中和日常生活中采用RIP或TIP对抗痉挛模式，在坐、站位或其它活动中，适时地提供瘫痪侧手臂及下肢负重的机会38小儿脑性瘫痪的治疗2手足徐动型改善其头部和躯干的控制力，促进手的功能恢复，就要帮助患儿从地板上站起来，再调整姿势，让身体负重39治疗原则做小范围有控制的活动；提供固定的机会；鼓励中线活动，包括手和头的控制；提供负重（站、坐）的机会40治疗性活动1四肢或躯干负重41治疗性活动2给予合适的支撑42治疗性活动3鼓励中线位活动促使患儿伸手并抓住物体是治疗手足徐动型脑瘫的另一个基本要素43小儿脑性瘫痪的治疗3共济失调型肌张力低下和协调性差是共济失调患儿的基本表现。如穿衣服或用勺子吃饭时，握不住勺子及身体摔倒等44治疗原则通过负重及给关节施压控制姿势张力。鼓励患儿保持姿势及从一种姿势变换成另一种姿势，尽量促使患儿以身体为轴心旋转。促进平衡和自我保护反应能力。45治疗性活动为了防止患儿经常摔倒，让他体验在重力环境下恢复平衡的运动感觉。可以把患儿放成一种容易摔倒的姿势，用这种姿势促使他逐渐适应这种不平衡的感觉46小儿脑性瘫痪的治疗4软瘫型如果患儿张力持续过低，容易出现学习障碍，很难用手拿住东西。治疗的主要目标是尽可能活动。47治疗原则努力促进持续性共同收缩；促进患儿对抗重力的能力；用多种姿势让四肢负重；利用发声和笑声促进张力增高；保持姿势，给患儿反应的时间；让患儿有运动感觉体验。48治疗性活动关节施压及适度的刺激，促使张力增强，目标是使患儿挺直头和躯干。让患儿的身体与地面垂直，上下跳跃，然后站立，两手从患儿的肩颈处开始，轻轻往下拍打49小儿脑性瘫痪的治疗5混合型混合型是指患儿同时伴有几种类型的临床表现治疗的指导原则是发现问题及时治疗。尤其要注意患儿是如何代偿运动功能不足的50脑卒中偏瘫的治疗弛缓期，以加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复痉挛期，主要应用反射抑制性模式来抗痉挛以缓解肢体的肌张力相对恢复期，把促进肢体的分离运动作为主要训练目标51弛缓期的康复训练偏瘫患者的弛缓期一般可持续几天、几个星期或更长的时间，主要表现为肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性的运动Bobath疗法强调在此期应及早进行良好体位的摆放，有助于预防或减轻痉挛，抑制日后痉挛模式的出现，维持关节活动度并防止关节出现挛缩52体位摆放1仰卧位患侧肩关节前伸，上肢伸直、外旋、稍抬高，并将患侧上肢放在体旁的枕头上，掌心向上，手指分开。骨盆前挺，大腿稍内收并内旋，膝关节稍弯曲，下面垫一支持枕53体位摆放2健侧卧位患侧上肢前伸，肘关节伸展，腕、指关节伸展放在胸前软枕上。患侧下肢半屈曲向前置于枕上。健侧肢体自然放置。为防止躯干稳定性差而出现向后倾倒，可在患者身后放置软枕，维持侧卧位54体位摆放3患侧卧位患侧上肢前伸，前臂后旋，肩拉出，防止受压和后缩。患侧下肢稍屈曲55体位摆放4床上坐位选择最佳体位，即髋关节屈曲近于直角，脊柱伸展，用枕头支持背部帮助患者达到直立坐位，头部无须支持，以便患者学会主动控制头部的活动。上肢交叉放在身前桌子上，防止躯干前屈56体位摆放4轮椅上坐位正确的坐姿：躯干靠近椅背，臀部靠近椅座后方，患侧髋、膝、踝关节保持90°以上屈曲，头部和躯干稍前倾，患侧上肢放在身前软枕上，肩胛骨前伸57翻身翻身前的准备动作Bobath握手，肘关节伸展，双手上举，尽可能高于头部，再回原位身体上半部的旋转动作双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右用力摆动，带动躯干、骨盆向一侧转动58受累侧下肢屈伸控制训练下肢屈曲动作的训练59受累侧下肢屈伸控制训练伸展下肢准备负重的训练60坐位平衡训练1身体重心左右移动的训练61坐位平衡训练2身体重心前后移动的训练患侧上肢负重训练62上肢训练1侧卧位→仰卧位的训练下肢呈屈曲位，患侧肩部和上肢前伸对抗阻力引发身体向后转动，变成仰卧位。63上肢训练1活动患侧肩胛带患者采用仰卧位或健侧卧位，治疗师可进行肩胛骨被动向下、上、前方的活动，避免向后方的运动。64上肢训练2伸展患侧躯干的训练患者仰卧位，患侧上肢高举过头，治疗师一只手持其手，另一只手扶其肩，让患者从仰卧到侧卧再到俯卧位，注意适度牵拉患侧上肢，使患侧躯干处于被动牵拉状态65上肢训练2伸肘训练让患者向上方主动推治疗师的手，可促进患者伸肘动作的完成66卧位起坐训练仰卧位坐起治疗师扶住患肩，让患者健侧下肢插入患侧下肢下方，并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。67卧位起坐训练侧卧位坐起治疗师一只手放在患者颈部周围，另一手放在膝下，将其扶起68步行训练准备髋伸展位时膝屈曲动作仰卧位，患肢自膝部以下垂于床边，髋关节伸展。治疗师保持踝关节背屈、外翻位，让患者做伸、屈膝动作。69步行训练准备髋内收、外展的控制仰卧位，患侧屈髋屈膝，进行主动的髋关节内收、外展运动，治疗师可从膝内侧或外侧给予一定的辅助力量或阻力，然后练习各个角度上的控住，再让骨盆离开床面进行练习。70痉挛期的康复训练此阶段，偏瘫患者出现典型的上肢屈曲痉挛及下肢伸肌痉挛的模式，这一时期以抗痉挛治疗为主71坐位和准备坐起的训练1骨盆控制和躯干旋转训练三椅子并排放置，患者坐在中间，Bobath握拳向前下方伸展，躯干向前屈曲，患侧下肢充分负重，治疗师帮助患者抬起臀部，旋转躯干，缓慢将臀部移到一侧的椅子上。72坐位和准备坐起的训练1髋内收、骨盆旋前训练患者坐位，治疗师一手控制患侧内收、内旋位的膝部，另一手控制踝关节于背屈、外翻位，帮助患者将患侧下肢交叉放到健侧下肢上，再缓慢回复。此动作的训练对于步行时的膝屈曲动作完成有意义。73坐位和准备坐起的训练2提腿训练患者取坐位，治疗师托住患侧足部保持背屈、外翻位，让患者向上提腿，再慢慢放下，并练习在各个角度上的控制，加强患侧下肢屈髋、屈膝的能力。屈膝训练患者坐位，将膝部被动屈曲大于90°，让患者在小范围内做膝关节伸展、屈曲动作。训练时，保持整个脚掌着地，足跟不离地。74站起和坐下训练站起训练患者坐位，Bobath握拳向前方伸展，躯干屈曲，当患者的鼻尖超过足尖时，让患者伸髋、伸膝，然后慢慢站起。座位高度可由高向低逐渐增加难度。坐下训练与站起训练动作顺序相反