滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表

滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表姓名性别年龄粘贴照片身份证号医保证号参保单位参保类别是否增加病种申报病种家庭详细地址(异地)联系方式及电话申请鉴定主要原因及病史情况：疾病诊断：诊断医师（科室主任或副主任以上医师）签名：年月日医院认定意见：医保办（盖章）经办人（签名）年月日查体记录及诊断意见（可加附页）：专家意见：年月日人力资源和社会保障部门审核意见：年月日一、门诊慢性病申报表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；3、身份证复印件一份；4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；6、近两年医院的住院病历有效复印件；7、一寸彩色照片两张；8、医疗保险统筹费用结算单。