第四章-中医误诊案例分析

第四章中医临床常见病证误诊案例分析常言“读书莫如读案”，要想避免误诊，误诊案例分析是必不可少的一环。于此，古代医家和广大中医工作者为我们提供了宝贵的素材。为了更好的把理论和实践结合起来，我们仅对内科病证常见的误诊原因进行归纳，并附以典型误案分析，以提高对常见病证的诊断鉴别能力。一、咳嗽【常见误诊分析】1．咳嗽误为肺痨肺痨虽以咳嗽为主症之一，但一般伴有咯血、胸痛、潮热、盗汗及消瘦症状，且有病程长、易传染的特点。不注意分辨其特征症，则易误诊为咳嗽而贻误病情。2．咳嗽误为喘证或哮证咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。哮病伴咳，但以喉中痰鸣有声为特征证候。3．不辨外感与内伤（案一）外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，病位浅，常伴肺卫表证（如恶寒发热等）。即张景岳所倡：“六气皆令人咳，风寒为主”。以风夹寒者居多。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏兼证。4．不注意辨痰（色、质、量、味等）以分寒热虚实咳嗽辨痰，有助于辨证诊断。痰少多属燥热、阴虚；痰多常属湿痰、虚寒；痰黄而稠多属热；痰白清稀，透明呈泡沫状的属虚、属寒、属风；咯吐脓血痰多为痰热瘀结成痈之候。5．误辨脏腑病位（案四）咳虽为肺系病变之主症，但“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。6．时间、节律不辨昼重夜轻，其性多实多热；夜重昼轻，其性多虚多寒；晨起咳重，多痰湿；黄昏加剧，多肺燥阴虚。7．标本虚实不辨（案二）咳嗽有虚实之分，内伤咳嗽常以虚中夹实多见，医者常只见标实，未重本虚，一味祛邪致误。而年高或体弱之人患邪实咳嗽，医者只知本虚而误补，未能予以祛邪而致误。(一)不辨外感与内伤案例一风寒闭肺误为痰热蕴肺高某，女，36岁，工人。1992年1月30日就诊。患慢性咽炎八年。半月前因偶感风寒而致恶寒不适，咳嗽无痰，无汗。前医投羚羊清肺丸等不效，病情日趋加重。刻诊喉痒，胸闷憋气，咳嗽频作，痰少而黏，口鼻干而饮水不多．无汗，乏力。纳一般，大便干，2～3日一行，尿微黄。月经正常，前日刚完。观其咽部充血，舌红，苔黄腻。切其脉浮滑。听其两肺呼吸粗糙。证属风寒袭肺，化火生痰。治以清热宣肺，降气化痰，止咳利咽。药用荆芥穗10g，金银花10g，青连翘10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘红6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蒌30g，大贝母10g，竹茹l0g。【案例分析】4剂，每日l剂，水煎3次，每日得药液250ml，合兑，分3～4次温服。忌食生冷辛辣及油腻。2月3日复诊，药后咽痒渐消，咳嗽憋气减轻，纳食转佳。唯鼻干加重，涕黄黏带血，余症如前。证仍属痰热，而以热为重。治守前方并加重清肺之力。药用黄芩10g，全瓜蒌30g，竹茹10g，金银花10g，连翘10g，大贝母10g，桔梗5g，化橘红10g，紫菀10g。再进6剂，药尽诸症悉除。[常章富《颜正华临证验案精选》]按：患者先为风寒闭肺，出现咳嗽无痰。前医不辨外感、内伤，忽略患者恶寒、无汗的表证之象，而误诊为痰热蕴肺，投以羚羊清肺丸等寒凉之品，致使风寒客肺不解，化火生痰。痰火互结，引发宿疾，故见口鼻干、喉痒、咳嗽痰黏、胸闷憋气。颜老详诊细察，正确辨治，故药中病减。附：治咳甚至哮与喘勿忘解表；本例哮喘病患者，既往史漏问；忽视病程之长短；④肺病易燥多热。案例二温邪在肺误用补益毕方来室，患痰嗽碍眠，医与补摄，而至涕泪全无，耳闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气逆自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为补药所锢，宜开其闭而通其胃，与蒌、薤、紫菀、兜铃、杏、贝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹之剂而安，逾二年以他疾终。[清·王孟英《王氏医案》]张山雷评：既已痰嗽碍眠，虽在高年，亦是实证，而为之医者，能与补摄，洵是异闻。(二)实证误为虚证按：前医只见患者高年阴亏，全然不顾痰嗽碍眠之实热之象，误以虚论治，投以补摄，致邪闭郁于内。孟英察色诊脉，断其温邪在肺，治以清化开泄，通降肺胃，为救其补摄之误也。此案提示，辨证时体质因素固然重要，但不能胶着于此，偏执一端，年老体弱之人若体内有实邪，不可虑其本虚而畏予祛邪，重在有是证即用是药，方不致误。附：肺病多兼表证、多燥热、多痰浊、多气逆、多实证。案例三阴虚咳嗽误用发表及苦寒陈氏，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用发表化痰之剂，不应；用清热化痰等药，其证愈甚。余日：“此脾肺虚也。”不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君，桔梗、升麻、麦冬、五味补脾土以生肺金。夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。经云：“不能治其虚，安问其余?”此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而反泻其火，吾不得而知也。[明·薛已《内科摘要》]按：是案之误，一则不辨表里，患阴虚咳嗽，自以为外感，误用发表，则阴愈伤；二则不辨虚实，阴愈伤则见阴虚内热，又误以为实热，错服苦寒，反戕脾胃。此一误再误，故足三阴虚证悉见矣。薛氏在一日之内交换用药，朝予补土生金，脾肺双治；夕则补火生土，培补先天，气血自调，以滋化源。故三阴得治，化源得滋，阳有所养则虚热自退；脾胃得健，纳化正常，则无以聚湿生痰；肺金得养，主气而司呼吸，肃降有权，则咳嗽自宁。案例四肝胃气滞、木火刑金误为寒邪蕴肺、化热灼阴王某，男，43岁，干部。患者咳嗽年余，自觉胸脘闷胀，每因感寒、劳累或心情不畅而加重，前经有关医院所摄x线胸片而诊为“慢性支气管炎”，迭经治疗，病情依然时轻时重；近因受凉及郁怒又有所加剧，遂于1987年3月12日延余诊治。刻下，胸闷咳嗽，痰白量少，心烦多梦，脘腹胀满，动则气急似喘，饮食尚可，小便正常，大便不爽，舌质红，苔薄白而干，脉细弦。证属寒邪蕴肺，化热灼阴；治拟宣肺降气，敛阴止嗽，寒热并用，攻补兼施。处方：淡黄芩、炙麻黄、炙苏子、炙冬花、甜杏仁、炙杷叶各10g，熟白果、五味子、生甘草各6g，l剂/日，水煎取汁，2次分服。(三)忽视“五脏皆令人咳”3月16日二诊：咳嗽不减，余症如初，并增口干口苦、大便燥结、脉弦细而数之表现，症脉合参，当属肝胃郁热，上干肺脏，以致清肃失司，咳嗽不除；治宜疏肝解郁，清降胃腑。处方：醋柴胡、杭白芍各12g，炒枳实、清半夏、瓜萎仁、赤茯苓、焦槟榔、肥知母、桑白皮各10g，生石膏(先煎)15g，生大黄(后下)、淡吴萸各3g，川黄连、生甘草各6g，3剂，煎服同前。3月20日三诊：诸症悉减，续服原方5剂，后又从疏肝健脾、宣肺降气之法组方调理半月余而获愈。[张笑平《中医失误百例分析》]按：患者每因情志不畅等因素所促发，且兼胸晥闷胀、心情烦躁、两脉弦细等表现，实由肝胃气滞，郁热上扰，木火刑金使然。初诊医者一见咳嗽，便认为病位在肺，治以宣肺降气，敛阴止嗽，属舍本逐末之举。故二诊复增口干口苦、大便燥结、脉数等表现。本案提示，咳嗽之证，当析因施治，不可一见咳嗽，即治肺脏；对“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理解不深；就症状之辨似合道理。二、心悸【常见误诊分析】1．心悸误为真心痛二者均可见心慌不安，脉结或代等症，但真心痛的特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。而心悸仅以心中悸动，惊惕不安为主要表现，一般无心前区疼痛。2．心悸误为奔豚奔豚发作之时，亦觉心悸、烦燥不安，二者鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃气从少腹上冲胸咽，“发则欲死，复还止”为特征。3．心悸误为卑惵二者均可见到心慌的症状。卑蝶虽有心慌，而无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病。而心悸常伴有脉象变化，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。4．虚实辨证错误(案一)由于心悸患者常见心虚胆怯、头晕目眩、面色苍白等症状，故医者极易以虚证立论。心悸多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时若仅注意正虚一面，忽视邪实一面，势必造成病性判断错误。5．病位辨证错误(案三)心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。临床辨证不能一概从心考虑，要注意他脏对心的影响而导致的多脏同病。观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观依据，但若医者只据脉象，而未能四诊合参进行辨证，必定致误。心悸常出现的脉象变化有脉率快速型心悸，可一息十至以上。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，促、数为阳盛，但若脉虽数、促而沉细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。迟为阴盛，但迟而无力为虚寒,结脉多为阴盛气结、气血凝滞。代脉常因脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。6．忽略脉症合参7．病情轻重判断错误临床心悸病情有轻重之分，惊悸发病，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解不发时如常人。怔忡常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚中夹实。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。8．固守经方，不加辨证(案四)《伤寒论》第177条日：“脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。”医者囿于仲景之说，又未能掌握炙甘草汤的适应证。一见心动悸、脉结或代，未予辨证，便用炙甘草汤治疗而致误诊误治。(一)虚实辨证错误案例一气虚痰饮误为心阴亏虚一僧，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹服过数日，悸恐转剧，面目四肢有微微浮肿之状，乃求治于石顽。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚痰饮，浸渍于膈上也。遂予导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除；更以六君子加桂，水泛为丸调补中气而安。[秦之济《清代名医医话精华》]【案例分析】按：本案误在只重经验常规，而弃辨证施治。心悸多虚，尤以心血、心阴不足常见，故医者一见心悸，便投方天王补心丹之类，终成误案。观该案病因为气虚痰饮浸渍膈上，扰及心神而致心悸善恐，据其形体及脉象不难确诊，病属本虚标实。故应当标本同治，予以通阳蠲饮之法，但医者不加详辨，只凭经验确诊，断为心阴不足之证。误用滋阴润燥之剂，以致饮邪愈增，郁遏中阳，故药后病势不减，反见增剧，犯下了虚虚实实之戒。吴某，女，78岁。患冠心病、病态窦房结综合征已10余年。1995年2月17日诊：心悸，胸闷窒塞，头胀寐少。苔薄润，舌心红，脉细弦缓结代，脉率40次／分钟。辨证为阴阳两虚，气滞血瘀。治宜益气养阴，温振心阳……服药5剂，胸闷心悸减轻，但心率仍然缓慢。守方治疗1月，脉迟未见好转。5月21日四诊：3天前因头晕跌倒家中。症见两臂疼痛，肘部尤甚，两手指肿痛僵硬，因疼痛而彻夜不寐。摄片报告：颈椎增生，血压180/70mmHg。苔薄白。舌红，脉弦劲缓，脉率40次/分钟。辨证为瘀血阻络，治以活血化瘀通络，以复元活血汤法……服药5剂后，疼痛明显减除，两手肿亮渐消，手指已能弯曲。并意外发现心率转为80次/分钟。后用复元活血汤全方治疗15剂。1997年7月诊查脉率70次/分钟，无心悸胸闷。[蔡起钧．临证辨误浅谈．黑龙江中医药，1998，(3)：52]案例二阴阳两虚，气滞血瘀，标本轻重误判按：本案之误，在于标本轻重误判，以致治疗侧重错误。本例心动悸实为阴阳两虚，瘀血阻络，病属本虚标实，其中瘀血阻络为其病机关键，而医者虽辨为阴阳两虚，气滞血瘀，但未分清标本主次，误以本虚为主，单纯从益气养阴、温振心阳之常法论治，而未从活血化瘀着手，虽有小效，终不能痊愈。可见临床辨证，不仅辨出标本，且明辨虚实标本主次尤为重要。案例三胆病心动悸误为心病汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之状，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于内，犹恐恐然不能安卧。医者以为病心，用安神丸、镇心丸不效。汪诊之，脉皆细弱而缓，日：此胆病也。用温胆汤，服之而安。或问：人因心恐，遂觉皮肤寒而起栗何致?予日：恐则气下，气下则阳气内入，故若此；恐定气还，便即如故。又问：前症亦因恐而病，盖恐则气下，而何故反用温胆汤降其气乎?予日：此乃少阳胆疾，非因恐而病，实因病而恐也。盖胆以温为候，虚则寒，寒则气滞，滞则生痰，痰生胆腑则“神不归舍”，故令人心恐不寐。汪初庵云：此汤橘皮、半夏、生姜辛