a.1模板-入院病历书写格式

xxxxxx医院入院病历.病室：综合住院部床位：XX住院号:XXXXXX姓名:出生地:性别:职业：年龄:入院日期：民族:记录日期:婚姻:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。系统回顾呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统:有无心慌、气促、咯血、发纷、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统:有无腹痛、腹胀、反酸、暖气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疽等泌尿系统:有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色).清蚀度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下描、淋病、梅毒等性病传播疾病史。造血系统:有无头晕、乏力，皮肤或猫膜窟点、紫瘫、血肿，反复鼻出血，牙班出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震额、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。肌肉骨骼系统:有无关节肿痛、运动障碍、肤体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。神经精神系统:有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。个人史:月经史、婚育史:家族史:体格检查体温(T)，脉搏(P),呼吸(R)，血压(BP)，体重。一般情况:发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、、模糊、昏睡、语妄、昏迷)，体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，对检查是否合作。皮肤、砧膜:色泽(正常、潮红、苍白、发纷、黄染、色素沉着)弹性，有无水肿、皮疹、癖点、紫盛、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、毛发的生长及分布温度，湿度，溃疡和瘫痕，淋巴结:全身及局部淋巴结有无肿大(部位、数目、大小、硬度、活动度或粘连情况)，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、痊管、瘫痕等。头部及其器官:头颅:大小、形状，有无肿块、压痛、瘫痕，头发(量、色泽、分布)。眼:眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤饱》，巩膜(黄染)，角膜(云聆I白斑、软化、泼疡、庭痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐揍反射)。耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。口腔:气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疙疹、黔裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，斑釉齿)，牙组(色泽、肿胀、溃疡、滥脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊猫膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。颈部:对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)胸部:胸部对称，畸形，局部隆起或塌陷、压痛，呼吸(颜率、节律、深度)，乳房(大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无皮下气肿、静脉曲张等肺:视诊:呼吸运动(两侧对比)、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。听诊:呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，语音传导(减低、增强、消失)、有无干湿性哆音和胸膜摩擦音等。视诊:心前区隆起.心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。触诊:心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊:心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示。须注明左锁骨中线距正中线的距离。听诊:心率，心律，心音的强弱，P,与A，强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音莎度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作.3/6级收缩期杂音卜舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。周围血管征:有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部:腹围〔有腹水或腹部包块等疾病时测量)。右(em)肋间左(cm)IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线_叨，视诊:形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘫痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，病和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓、腹部体毛。触诊:腹部紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤，肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(I度:软;皿度:韧;皿度:硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊:大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏:大小，质地，表面。边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时以二线测量法表示。肾脏:大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊:肝上界在第几肋间。肝浊音界(缩小、消失》，肝区叩击痛，有无移动性蚀音、高度鼓音、肾区叩击痛等。听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)。有无震水音和血管杂音等。肛门直肠:视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检(括约肌素张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。生殖器:根据病情需要做相应检查。男性:包皮，阴囊，墓丸，附皋，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性:检查时必须有女医护人员在旁，必要时请妇科医师检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。脊柱:活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。四肢:有无畸形，柞状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。神经系统生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提肇反射)深反射(脆二头肌、肤三头肌反射、膝腿反射及跟艇反射)。锥体束征:巴彬斯奇征(Bsbinski征)、戈登征(Cordon征)、奥本汉姆征(OPPen_helm征)、霍夫曼征(H.Hmenv征)脑膜刺激征:颈强直、凯尔尼格征(Kemig征)、布鲁津斯基征(Bxudzinski征)。必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科情况:辅助检音病历摘要简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。初步诊断:经治医师/书写医师签名: