抗菌药物预防性应用

2016—非手术患者、围手术期、侵入性诊疗操作患者对抗菌药物预防性应用的总结非手术患者1围手术期2侵入性诊疗操作患者3目录CONTENTS非手术患者1预防用药目的及原则目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染基本原则预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群预防用药选用窄谱抗菌药预防用药仅限于一段特定时间可能发生的感染原发疾病或基础情况可以治愈、缓解者，预防用药可能有效。原发病或基础情况不能治愈或缓解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）预防用药效果有限风湿热复发预防用药对象:反复发作链球菌咽炎的儿童及成人，有风湿性心脏病儿童患者预防用药方案:苄星青霉素60～120万U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。感染性心内膜炎（IE）预防用药对象感染性心内膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前①人工心瓣膜②既往有IE史③心脏移植手术后发生的瓣膜病变④先天性心脏病预防用药方案氨苄西林成人2g，儿童50mg/kg,静滴或肌注；或阿莫西林成人2g，儿童50mg/kg,术前1h口服，青霉素过敏且不能口服者克林霉素成人600mg，儿童20mg/kg,静滴或肌注流行性脑脊髓膜炎（流脑）预防用药对象流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童预防用药方案:利福平口服成人，每次600mg，1月龄以上小儿每次10mg/kg，（1月龄以下小儿每次5mg/kg），均为每12h1次，共4次或环丙沙星成人单剂口服500mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg流感嗜血杆菌（b型）脑膜炎预防用药对象患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童；有1例发病的日间幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童幼托机构中在60天内发病2例以上，且入托对象未接种过疫苗时，应对入托对象和全体工作人员预防用药预防用药方案:利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月龄以上小儿每日1次口服20mg/kg（不超过600mg/日），共4日孕妇不用新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎预防用药对象产妇有淋病奈瑟菌感染的新生儿预防用药方案:出生时0.5～1%四环素或红霉素眼药水滴眼新生儿B组溶血性链球菌(GBS)感染预防用药对象新生儿可能感染B组溶血链球菌者孕期有GBS菌尿症早产(37周)，产程中发热≥38℃，羊膜早破≥18h，过去新生儿曾发生GBS感染，预防用药方案：青霉素G500万uiv继以250万uivq4h直至分娩或分娩时氨苄西林2giv,继以1gq4h；青霉素过敏者但过敏性休克危险小者：头孢唑啉过敏性休克危险大者克林霉素600－900mgivq8h或红霉素500mgivq6h直至分娩百日咳预防用药对象与百日咳患者密切接触史的7岁以下的儿童和年老体弱者预防用药方案:红霉素每日40mg/kg，分4次口服×2周实验中感染的预防预防对象：实验中暴露于布鲁菌属高危者(接触量多)多西环素100mgBid+利福平450－600mg/日×21日低危者(接触量少)每周2次血清试验结果转阳时开始抗菌治疗，方案同上妊娠妇女：口服SMZ/TMP±利福平实验中暴露于鼠疫耶尔森菌：多西环素或SMZ/TMP疟疾预防对象预防用药方案备注进入疟疾疫区者磺胺多辛与乙胺嘧啶复方片剂，每14日2片，疗程不宜3个月。小儿1月以上-4岁，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8岁每7日服1/2片或每14日服1片；9-14岁每7日服3/4片；14岁以上同成人量预防用药宜于进入疫区前2周开始至离开后继续服药6周甲型流感流行时易感者预防对象预防用药方案备注65岁、住护理医院易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，1～9岁每日5mg/kg,最高量75mgbid10～65岁100mgbid,65岁100mgqd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中爆发流行控制肾功能减退者需调整药物剂量慢性心肺疾病糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病长期住康复医院者、免疫低下者等乙型流感流行时易感者预防对象预防用药方案乙型流感易感人群每年接种疫苗≥13岁者可予奥塞他韦75mgqd,在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制HIV母婴传播的预防*预防对象预防用药方案备注妊娠36周孕妇孕妇自妊娠36周开始口服ZDV300mg+3TC150mgbid至分娩，在分娩过程中ZDV300mg3小时1次+3TC150mgbid至分娩结束。产后产妇ZDV300mg+3TC150mgbid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+3TC2mg/kgbid疗程1周ZDV齐多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定NFV奈非那韦，LPV洛匹那韦，PTV利托那韦ATV阿扎那韦，IDV茚地那韦，FTC恩曲他滨TDF替诺福韦，EFV-依法韦仑HIV职业接触者预防根据暴露程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，低、高级别、情况不明暴露程度分级暴露源危险度分级用药方案(口服4周)Ⅰ低传染性不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TCⅠ高传染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ低传染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ高传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅢ低传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅢ高传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATVⅠ、Ⅱ、Ⅲ暴露源情况不明ZDV+3TC或d4T+3TC念珠菌感染预防对象预防用药方案备注实体器官移植（肝脏、胰腺、小肠）高危患者氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg）至少7-14日参见ClinicalPracticeGuidelinesforthetreatmentofCandidiasis:2009IDSA.CID48:526-7,2009侵袭性念珠菌病发病率较高的ICU成人住院高危患者氟康唑每日400mg（6mg/kg）化疗后中性粒细胞减少患者在诱导化疗期间用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mgtid或卡泊芬净50mgqd,伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳中性粒细胞减少的干细胞移植受者在中性粒细胞减少的危险期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mgtid或米卡芬净50mgqd曲霉感染预防对象预防用药方案备注实体器官移植受者造血干细胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓异常增生综合症患者中具有侵袭性曲霉病高危因素者药物：泊沙康唑伊曲康唑口服液和静脉制剂可能部分有效，但其耐受性限制了该药的使用参见IDSAClinicalPracticeGuidelinesTeatmentofAspergillosis.CID46:348-92008围手术期2peri-operativeperiod从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心作用机制：对一般骨科手术、腹外疝手术、乳腺手术、颈部外科（含甲状腺）手术等都明确指出应选用第1代头孢菌素，骨折内固定术、颅脑手术还可选择第2代头孢菌素或头孢曲松钠。这是由于第1代头孢菌素具有对金黄色葡萄球菌等G+菌的抗菌活性强，半衰期长，耐青霉素酶等特性。常见手术预防用抗菌药物表（一）手术名称抗菌药物选择颅脑手术头孢唑啉头孢拉定头孢呋辛头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉头孢拉定乳腺手术头孢唑啉头孢拉定腹外疝手术头孢唑啉头孢拉定周围血管外科手术头孢唑啉头孢拉定头孢呋辛常见手术预防用抗菌药物表（二）手术名称抗菌药物选择经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉、头孢拉定，可加用甲硝唑胃十二指肠手术头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛阑尾手术头孢呋辛、头孢曲松；可加用甲硝唑结、直肠手术头孢呋辛、头孢曲松；可加用甲硝唑肝胆系统手术头孢呋辛、头孢曲松常见手术预防用抗菌药物表（三）手术名称抗菌药物选择胸外科手术（食管、肺）头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松心脏大血管手术头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛泌尿外科手术头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛，环丙沙星一般骨科手术头孢唑啉、头孢拉定应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松常见手术预防用抗菌药物表（四）手术名称抗菌药物选择妇科手术头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产头孢唑啉、头孢拉定单次给药剂量头孢唑啉1~2g;头孢呋辛1.5g;头孢曲松1~2g;氨曲南1~2g,克林霉素0.6g~0.9g,甲硝唑0.5gⅠ类切口（清洁手术）非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。即缝合的是无菌切口，如甲状腺切除术等。Ⅱ类切口（清洁-污染手术）是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者。Ⅲ类切口（污染手术）手术进入急性炎症但未化脓的区域；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷者。Ⅳ类切口（污染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄≻70）出血多免疫缺陷者手术时间长糖尿病有异物植入恶性肿瘤手术涉及重要脏器营养不良者预防用药指征：II类切口口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：III类切口新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南（非）预防用药时机预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5–2h内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度万古霉素或氟喹诺酮类输注时间长，手术前1-2h开始给药应在手术室给药而不是在病房给药手术时间超过3h或超过所用药物半衰期2倍以上，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术中给予第二剂剖宫产手术在夹住脐带后给药结直肠手术前1天给药行肠道准备预防用药途径术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多不提倡联合给药术后预防用药时间Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）侵入性诊疗操作患者3不推荐预防用药下腔静脉滤器植入术血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术（除非存在皮肤坏死）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术肿瘤的物理消融术（射频、微波和冷冻）内径粘膜下剥离术（除感染高危切除不超过24h）隧道式血管导管或药盒植入术输尿管镜和膀胱检查，尿动力学检查；震波碎石术（术前尿液检查无菌者）第一代头孢血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术主动脉内支架植入术先天性心脏病封堵术心脏射频消融术血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术（存在皮肤坏死）脾动脉、肾动脉栓塞术腹膜透析管植入术淋巴管造影术第一、二代头孢食管静脉曲张硬化治疗（过敏者选氟喹诺酮类）经皮椎间盘摘除术及臭氧、