抗菌药静脉安全用药分析 - 副本

抗菌药物静脉用药安全分析深圳市药品医疗器械评价中心1.处方错误药物选择不正确不正确的药物剂量或浓度，剂型、用药途径，用药次数，用药次序等，存在禁忌证．已知的过敏反应，过量的药物治疗等；收方、调配、发药者未能发现，依照错误处方调配。处方书写不规范简写、小数点不明确，用字母．药品的前缀或后缀来代替药名。使用发音酷似的药品名称口述处方或医嘱。护士易发生错误。2.调配错误配方错误错误调配药品品种，规格，剂量、剂量转换、剂型及用药途径。标示错误在药袋，瓶签等上标示姓名、药品名称，规格，用法，用量时写错。发药错误发药时交待不清，使患者服用错误。药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物，稀释和混合“甲氨蝶呤事件”3.药品管理错误药品摆放．储藏不当配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。“刺五加注射液事件”患者太多、工作量大，药房环境嘈杂、无关人员出入频繁干扰，纪律松散，上班接电话、聊天。专业素质差未经过严格药学专业训练及教育，配发药不按操作规程进行检查，核对。患者依从性错误患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。WhatisDIs?药物相互作用（druginteractions,DIs）：同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全促变药/作用药：促使其他药物作用改变的药物受变药/指示药：药物作用被改变的药物Whatisincompatibility?•配伍禁忌（incompatibility）：•是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。输液配伍临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况，尚未做到全部被列人。“混滴”是3种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。常用注射溶媒5％葡萄糖注射液pH规定为3.2—5.5。有的药物不宜与其配伍静脉滴注，要不然可造成药物失效，降效、变色、沉淀，产生过敏反应；0.9％氯化钠注射液pH规定为4.5—7.0，在注射剂的配伍中使用较广泛，但也并不是适合所有的药物。部分药物对溶媒有特殊要求，只能使用特定溶媒溶解不推荐使用的溶媒•复方氯化钠注射液（林格氏）乳酸钠林格注射液（平衡液）含有氨基酸的营养注射液不宜与葡萄糖（GS）配伍的药物内酯和内酰胺类药物:特殊情况确需配伍使用，则应现配现用，并在适宜的时间内用完。例如氨苄西林中β-内酰胺环在葡萄糖溶液中会发生水解反应，与5％GS配伍应在2h内用完，与葡萄糖氯化钠溶液配伍应在1h内用完，最好避免与10％GS配伍输液管中的药物配伍当用同一根输液器继续输注下一组液体时，管路中两组液体中有一事实上的混合，需考虑两组液体的药物是否存在的配伍禁忌。换液时对易发生药物相互作用的液体未更换输液器；如氟喹诺酮类药物均要求单独静脉滴注，如同时使用同一输液管路，则要求在使用本类药物前，应使用相容输液冲洗输液导管。例：急性肠炎患者处方1：5%碳酸氢钠注射液250mL；处方2：0.2%环丙沙星注射液100mL。滴完处方1后，接处方2滴入约10mL左右时，输液管道内出现混浊，马上停止输液。分析：环丙沙星是偏酸性，当与管道中残留的强碱性药物碳酸氢钠相遇时，酸碱中和，使其溶解度降低而产生沉淀建议：组与组之间应采用5%GS20mL左右继滴（冲洗管道）后再接下组液体，可避免沉淀发生1、配伍时外观的变化①澄明度的变化：气泡浑浊结晶；②颜色的改变：有色物质增减2、理化性质的变化①PH值变化：影响药物的水解和降解，使药物疗效降低。②浓度变化：各药物成分的浓度随之变化，可影响血浓度的控制和治疗效果。③渗透压变化：在等渗输液加入其他注射液，破坏了原离子间的平衡关系，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定影响。抗菌药物每日给药次数•一次•氨基糖苷类•阿奇霉素•氟喹诺酮类•头孢曲松•二次或二次以上•β-内酰胺类•万古霉素•林可霉素类•磷霉素•红霉素、交沙霉素、克拉霉素抗菌药物的给药次数不当启止时间天数药品规格单次用量用法8/1—3131先锋五号1g/瓶6gqd（应多次8/1—2424克林霉素1g/瓶4gqd（应多次8/25—317庆大霉素8万U/瓶16万Uqd例2．科室：ххх，床号：864床与抗菌药物使用原则由高到低相违背例5．科室：ххх，床号：716床启止时间天数药品规格单次用量用法8/1—22头孢三嗪1g/瓶2gqd8/2—1413头孢匹肟1g/瓶1gBid8/14—3118先锋五号1g/瓶2gBid抗菌药物联合使用不合理单一药物可有效治疗的，不需联合用药。选用具有协同或相加抗菌作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。营养药的使用不当处方：维他利匹特10ml,水乐维他10ml，安达美10ml，中长连脂肪乳剂250ml分析：安达美为微量元素浓缩液复方制剂，含Cr3+、Cu2+、Fe3+、Mn2+、Zn2+等离子，当高浓度电解质尤其是大量阳离子的加入脂肪乳剂后会降低乳剂颗粒表面的电荷，使脂肪颗粒融合故在全合一营养液配制，将安达美溶解在氨基酸和葡萄糖注射液中，以避免过高的离子浓度，最后与脂肪乳剂混合。药品贮存要求为保证药品质量，每种药品都有其贮存要求，需要冷藏的药品从药房领回后应及时放入冰箱中,如胰岛素、人血丙种球蛋白、尿激素酶、重组人粒细胞刺激素注射液等；抢救车中需要冷藏的药品也应放入冰箱中；需要避光保存的药品有些应用避光纸或布包裹，避免造成药品的失效或产生毒副反应。储存温度和有效期有密切关系，温度超过规定或保管不当，即使在有效期内也可能效价已降低或变质。《中华人民共和国药典》规定：“常温”0～30℃“阴凉处”20℃“冷藏”2～10℃化疗药：亚叶酸钙注射液（立可林）、阿糖胞苷、多西他赛（艾素）、紫杉醇注射液（泰素）、注射用异环磷酰胺（匹服平）、氟达拉滨、长春瑞滨（诺维本）、长春地辛（西艾克）、达卡巴嗪（氮烯咪胺）、酒石酸长春瑞滨（盖诺）医院常用需冷藏的药物需要注意配置后稳定性的药物化疗药①依托泊甘（VP-16）：配制后立即使用，若有沉淀产生严禁使用，避光保存②达卡巴嗪：需临时配制，水中不稳定，对光和热极其不稳定，避光③环磷酰胺：现配现用，水溶液仅能稳定2-3h，避光保存④奥沙利铂（乐沙定）：稀释的溶液应立即使用⑤长春地辛（西艾克）：注射前新鲜配制，避光冷处保存⑥异环磷酰胺（匹服平）：需现配现用，水溶液极其不稳定，稀释后2小时内用完，避光冷出保存需要注意配置后稳定性的药物其他①奥美拉唑钠（奥克）：稀释后2h内用完②奥美拉唑钠（洛赛克）：稀释后4h内用完，曾有护士反应冲配后放置不久药物颜色改变③泮托拉唑（泰美尼克）：稀释后3h内用完在临床输液过程中，为保证用药安全，注意观察相邻组药液接换时的反应：①查对有无配伍禁忌相邻组药液有配伍禁忌时则不要相邻输人，中间要有其他液体隔开②规范换液方法，避免和减少相邻组药液接触换液前排空排气管内的药液(排气管内可残留6mL以上液体)方法为上提排气管末端。瓶内的药液要输干净，最好输液管上端有1mL左右的空气栓，以隔开相邻的2组药液，但此时要注意调节莫非氏滴管液面，严防空气栓塞。③换液后注意观察药液反应和患者用药反应，加强巡视。安全用药与医生、护士、药师的关系密不可分，在临床中，虽然药物的选用由医生负责，但是药物应用过程中使用的方法、时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察可由药师或护士执行。•药品质量是影响安全用药的首要因素。良好的药品质量，才能保证用药安全有效。静脉用药缺陷的发生受诸多因素的影响，它与人员的素质、技术和管理水平密切相关。管理体制的不完善也是缺陷的影响因素，如果把静脉用药过程作为一个系统来看，单个人的错误成为了系统中的错误而导致患者的损害卫生部印发《静脉用药集中调配质量管理规范》（2010年4月23日）静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签。静脉用药医嘱的规范化医生原先开具输液医嘱的常用模式是：先开大输液，再开其余药物，而对将哪些药物加入到哪个输液中表述往往不够清楚，故而在配制输液时，护士是凭经验选用药物加入各个输液中，操作不够严谨而PIVAS要求医生准确完整地开医嘱、通过电脑网络软件规范地录入医嘱信息，确保用药信息准确传输。审核处方或用药医嘱操作规程负责处方或用药医嘱审核，药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容。(一)形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。(二)分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。(三)确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。(四)确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。(五)确认选用溶媒的适宜性。(六)确认静脉用药与包装材料的适宜性。(七)确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。(八)需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。审核处方或用药医嘱操作规程建立各项规章制度，制定标准操作规程，制定合理工作流程，确保工作有效、有序，药物安全、准确配置。打印标签与标签管理操作规程经适宜性审核处方或用药医嘱，打印成输液处方标签。核对输液标签上患者姓名、病区、床号、病历号、日期，调配日期、时间、有效期，按处方性质和用药时间顺序排列调配操作。标签内容还应注明需要特别提示事项：１.应做过敏性试验或者某些特殊性质药品，应当有明显标识；２.在摆药或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算、非整瓶使用药品实际用量等；３.临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。无菌技术操作规程①操作人员合理应用层流台的规定；②准备好配制所需的物流；③检查所有包装、容器和设备，确保完好无损；④物料进入洁净室前用消毒剂擦拭外表；⑤所有物品合理安放，防止混淆；⑥所有操作，手指和手都必须刻意地放在关键位置的气流下放；⑦在插入针头处须用75%乙醇清洁消毒；⑧任何物质均不能喷射入高效过滤内；⑨对配好的产品应检查是否缺损，及有无任何不相容的物理变化或降解。全静脉营养液的配置操作规程：按一定的顺序混合配制，才能保证混合液中物质的稳定性和相容性细胞毒性药物配制操作规程：形成负压状循环气体沾染了化疗药物的空气向高效过滤网的方向流动，保证操作人员不会吸入污染的空气，又保证操作区域的洁净度。细胞毒性药物污染的防止及废弃物处理成品输液的核对、包装与发放操作规程1.检查输液袋(瓶)有无裂纹、沉淀、变色、异物等；2.进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；3.按输液标签内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符；4.核检非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符；5.各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后核对者应当签名或盖签章；6.核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。6、经核对合格的成品输液，用适宜的塑料袋包装，按病区分别整齐放置于有病区标记的密闭容器内，送药时间及数量记录于送药登记本。在危害药品的外包装上要有醒目的标记。7、将密闭容器加锁或加封条，钥匙由调配中心和病区各保存一把，配送工人及