食管癌个案护理查房

南丁格尔誓言：余谨以至诚,于上帝及会众面前宣誓:终身纯洁,忠贞职守,尽力提高护理之标准;勿为有损之事,勿取服或故用有害之药;慎守病人家务及秘密,竭诚协助医生之诊治,务谋病者之福利。谨誓!食道癌Esophagealcarcinoma福清市医院外四区二．食管的解剖dissection临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度食管有三处生理性狭窄：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。五、病因Pathogen食管癌的病因（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。（2）生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。（5）环境因素•1）饮水污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。•2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病变六.临床表现ClinicalSituation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷三．病理Pathology2.好发部位及发病率0%20%40%60%80%上段中段下段3.病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见）4.大体形态早期•1隐伏型•2糜烂型•3斑块型•4乳头型或隆起型中晚期•1髓质型•2蕈伞型•3溃疡型•4缩窄型•5腔内型髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞1.食道钡餐X线检查2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查辅助检查早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.小的充盈缺损4.小的龛影中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%食管癌CT食管内镜超声的价值是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%~100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy综合治疗Others（一）手术治疗治疗食管癌首选方法1.适应证⑴全身情况好⑵无远处转移⑶瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术。2.手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移(3)有严重心肺功能不全3.手术径路常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口胸腹联合切口颈胸腹三切口食管切除及消化道重建的选择•胃代食管•结肠代食管胃代食管结肠代食管病情介绍•18床何品玉，女，70岁。拟诊为食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。以进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入院前1个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。病情介绍•1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示“食管中段癌”，于6月1日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：“食道癌”收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。•既往史：患“2型糖尿病”7年余，不规则服药治疗，未监测血糖。•入院后测T：36.5℃P：76次／分；R：19次／分；Bp：140／90mmHg•遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心电图示：大致正常。腹部B超、胸部CT未见异常征象。•肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺换气功能（弥散）正常。胃镜示“食道中段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。饮食改为半流质饮食。术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸道感染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症状消失。经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医嘱开放空肠造瘘管，滴入5%GS100ml，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。•术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。•术后第四天病情稳定、肛门已排气。遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流管。护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。2.焦虑与恐惧：与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。3.清理呼吸道无效：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。护理诊断4.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难5.体液不足:与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。6.有感染的危险:与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关7.疼痛:与手术致组织损伤有关8.潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。术前护理1.心理护理2.加强营养3、保持口腔卫生4、术前呼吸道的准备5.胃肠道准备6.皮肤准备1.心理护理2.加强营养大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。•1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。2.加强营养•2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。•3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。3、保持口腔卫生•口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。4.胃肠道准备•①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。•②患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况。番泻叶4.胃肠道准备•③手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。4.胃肠道准备•④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食5、术前呼吸道的准备•指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。腹式呼吸的注意事项•呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒；每次5--15分钟。针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施•术后呼吸道的护理a.体位b.给氧c.保持呼吸道通畅2、术后呼吸道的护理•a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。•b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。c.保持呼吸道通畅（1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击雾化吸入的目的1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿2解除支气管痉挛，改善通气功能，3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般20-30分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口。胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。叩击图片边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。饮食护理饮食护理•进食原则•少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察