ERCP诊疗简介

ERCP诊疗简介长沙市第三医院消化内科刘跃辉定义ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。适应症ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括1.急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者3.急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者适应证5）阻塞性黄疸诊断困难者6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7）医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者适应症10）慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11）怀疑有十二指肠乳头病变者12）胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13）因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者禁忌证1）同上消化道内镜检查的禁忌证2）因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）、5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者病人准备1）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等2）有条件所有病人尽量作MRCP检查3）对原发病的了解4）碘过敏试验对碘过敏者，可改用等渗非离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并做好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反应5）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得术中配合。6）充分作好咽部麻醉术前准备1.与胃镜检查相同。2.器械准备：十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器等。3.术前用药：度冷啶50mg，安定10mg,654-110mg术前30分钟肌注操作要点1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。操作要点4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后根据情况作治疗。治疗性ERCP1）EST即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，广泛应用于胆总管结石，急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎，胆总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗。2）EPBD即内镜下乳头括约肌气囊扩张术，是在不破坏Oddi括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下，通过专用扩张气囊导管或探条，扩大乳头开口，解除狭窄梗阻以利于结石取出。具有侵入性小，保持乳头括约肌功能且不易引起EST后出血，穿孔，严重感染，胰腺炎等并发症。治疗性ERCP3）ENBD即鼻-胆管引流，属外引流，目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。4）ERBD即塑料支架引流术和EMBD即金属支架引流术二者均属于内引流术，对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。特殊情况下ERCP1）胃手术后ERCPBillrothⅠ式术后BillrothⅡ式术后困难2）胆道手术后ERCP容易术后处理1）术后病人应禁食1-2天，始进食低脂流质或半流质饮食2）预防性应用广谱抗生素2-3天3）预防性应用制酸剂，对于ERCP后胰腺炎高危患者给予抑制胰液分泌的药物4）术后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者应定时复查，直至正常5）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，发热，黄疸等情况并发症1.注入性胰腺炎2.胆道感染――化脓性胆管炎3.造影剂反应4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹胀等6.出血，穿孔等优点内镜下逆行胰胆管造影术相关诊治方法与传统外科方法相比有创伤小、病人操作治疗中风险相对低、术后能早期活动、缩短总住院时间、降低总的医疗费用之优点。图例（1）十二指肠胆管图图例（2）十二指肠乳头结石并感染，憩室图例（3）乳头旁憩室取石图例(4)图例(5)图例(6)图例(7)图例(8)谢谢