阿司匹林一级预防

重视危险因素筛查加强高危人群心血管病防治——从抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾病一级预防的地位L.CN.GM.02.2015.2850目录•提高心血管危险因素筛查的必要性•识别高危人群，增加心血管病一级预防获益•高危人群进行抗血小板治疗获益显著L.CN.GM.02.2015.2850我国主要心血管危险因素人群数量庞大中国心血管病报告2013高血压2.7亿血脂异常2.5亿中国心血管病报告2012JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病1.14亿Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖中华心血管病杂志2011年5月第39卷增刊每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常L.CN.GM.02.2015.2850我国心血管危险因素知晓率低数据显示我国高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的筛查不足，各项危险因素知晓率均较低：DiabetesResClinPract.2008Aug;81(2):250-7AmongpatientswithDM,23.66%wereawareoftheirDM,高血压糖尿病男性血脂异常女性血脂异常中国心血管病报告201248.4%23.7%27.6%20.7%0%20%40%60%80%100%知晓不知晓危险因素知晓率高血压知晓率48.4%糖尿病知晓率23.7%男性血脂异常知晓率27.6%女性血脂异常知晓率20.7%L.CN.GM.02.2015.2850心血管疾病一级预防专家共识推荐应对健康人群进行危险因素的筛查血脂筛查推荐：血糖筛查推荐：血压筛查推荐：40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次。中华内科杂志,2010,49(2):174-85L.CN.GM.02.2015.2850中国高血压防治指南通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素通过系统筛查、机会性检查（日常医疗服务时）及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者。中华高血压杂志,2011,19(8):701-42L.CN.GM.02.2015.28502型糖尿病共识强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性中国成人2型糖尿病预防的专家共识：中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):277-83CCVD：心脑血管疾病L.CN.GM.02.2015.2850加强危险因素筛查可改善危险因素的控制加强危险因素筛查提高知晓率，可改善患者危险因素的控制状况高血压的知晓率越高，其治疗率和控制率亦随之升高；知晓率降低，治疗率和控制率亦随之下降中国心血管病报告201232.439.848.422.628.138.52.85.29.50102030405060知晓率治疗率控制率1992-199419982004-2005高血压的治疗控制率%年份L.CN.GM.02.2015.2850目录•提高心血管危险因素筛查的必要性•识别高危人群，增加心血管病一级预防获益•高危人群进行抗血小板治疗获益显著L.CN.GM.02.2015.2850国家启动心血管疾病高危人群筛查项目高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担，延长预期寿命L.CN.GM.02.2015.2850CVD一级预防危险因素干预的普适法则：锁定高危人群Lancet2012;380:581–90胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究，共纳入134537例受试者，中位数随访4.8年CTTmeta分析2012Lancet.2014;384:591-598.BPLTTCMeta分析2014降压治疗试验协作组纳入11项研究，67,475例受试者CVD风险越高，降压、降脂等治疗获益也越高LDL-C降幅SBP降幅5年CVD风险5年CVD风险可预防心血管事件数/1000人可预防心血管事件数/1000人L.CN.GM.02.2015.2850危险因素：奠定CVD一级预防基础Circulation1998;97;1837-1847入选2489例男性和2856例女性，年龄在30~74岁，随访12年.每增加1岁5%I级vs正常II~III级vs正常67%84%吸烟vs不吸68%TC200~239vs20031%TC≥240vs20090%年龄高血压吸烟血脂异常冠心病风险升高，男性Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素DM+vsDM-糖尿病50%L.CN.GM.02.2015.2850Braunwald’s心脏病学——心血管疾病危险因素的分类不可校正的因素：年龄，性别，家族史预防药物：阿司匹林，β阻滞剂，ACEI，ARB可校正的因素：吸烟、血脂、血压、糖尿病、肥胖、酗酒、饮食、活动少介入治疗：PCI，CABG诊断/筛查测试：EBT，ETT等ETT:运动耐量试验;EBT:电子束断层扫描;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂Braunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.8thedL.CN.GM.02.2015.2850不可改变的危险因素：可改变的危险因素：Stroke2011,42:517-584.AHA/ASA卒中一级预防指南脑血管病危险因素分类年龄性别人种家族史低出生体重饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄绝经后激素治疗高同型半胱氨酸L.CN.GM.02.2015.2850中国心血管病预防指南——心脑血管疾病的重要危险因素中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期高血压血脂异常吸烟糖尿代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力高血压（卒中发病最重要危险因素）脂代谢紊乱糖尿病吸烟冠心病的主要危险因素：脑卒中主要危险因素：L.CN.GM.02.2015.2850抗血小板治疗中国专家共识筛查心血管高危人群的7大危险因素男性≥50岁，女性绝经后高血压（控制到＜150/90mmHg）吸烟血脂异常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI≥28）家族史（心血管病）“三高”不良生活方式7大危险因素中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期《2013抗血小板治疗中国专家共识》：7项CVD危险因素中超过3项者为高危中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期≥50岁+高血压+一项危险因素=高危L.CN.GM.02.2015.2850关注高血压合并血脂异常：高危CVD人群的“代表”NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244118118-124132-141342113623121061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099L.CN.GM.02.2015.2850高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加中华心血管病杂志,2011,39(1):3-22单纯高血压患者心血管病风险增加3倍，单纯高胆固醇者风险增加4倍，而当高血压合并高胆固醇时风险增加高达9倍。危险因素协同致心血管病作用吸烟高血压高胆固醇X1.6X4.5X16X6X4X9X3L.CN.GM.02.2015.2850Lancet2003;361:1149-58.ASCOT-LLA研究，10305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组。计划平均随访5年。主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD。主要终点患者发生比例%3421000.51.01.52.02.53.03.5HR=0.64(0.50–0.83),p=0.0005阿托伐他汀安慰剂2010中国高血压防治指南：对ASCOT-LLA等试验进行分析发现，虽经过降压、调脂等危险因素干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高！中国高血压防治指南2010高危人群即使进行了原发疾病的治疗仍有很高的心血管剩余风险L.CN.GM.02.2015.2850目录•提高心血管危险因素筛查的必要性•识别高危人群，增加心血管病一级预防获益•高危人群进行抗血小板治疗获益显著L.CN.GM.02.2015.2850高血压+血脂异常风险居高不下析因：协同致动脉粥样硬化VCAM-1：血管细胞粘附分子mCSF；单核细胞集落刺激因子MCP-1；单核细胞趋化蛋白-1Hypertension.1995Feb;25(2):155-61.高血压合并高脂血症动脉单核白细胞补充增强轻微或无动脉粥样硬化增强动脉粥样硬化反应抑制高脂血症促进高脂血症动脉单核白细胞数量增加动脉氧自由基的生产增加内皮细胞(平滑肌细胞)氧化还原敏感基因转录增加VCAM-1，mCSF，和MCP-1通过内皮表达增加即使干预血压、血脂，后续的致动脉粥样硬化作用仍在进行L.CN.GM.02.2015.2850反思CVD一级预防：全面改变动脉硬化进程，危险因素可能只是一部分无论一级预防还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的均是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化疾病发展过程2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明Circulation.2007;115:2761-2788L.CN.GM.02.2015.2850抗血小板治疗：CVD风险人群的另一道防线•抑制血小板激活1•抑制血管炎症因子2•抗氧化应激3•保护血管内皮功能4•促进NO释放5•抑制平滑肌细胞增殖6•逆转血管重构7•减少斑块面积2•稳定斑块2•减少心血管事件•心肌梗死•卒中•心血管死亡阿司匹林1.HeartVessels(2011)26:267–2732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–1656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168L.CN.GM.02.2015.2850Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险AmJMed.2011;124:621-9L.CN.GM.02.2015.2850WHS研究：阿司匹林显著降低女性高血压患者心血管事件NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876，45岁以上健康女性,阿司匹林100mg/隔日vs.安慰剂,随访10年缺血性卒中风险主要心血管事件风险降低27%降低16%p=0.02p=0.05L.CN.GM.02.2015.2850阿司匹林显著降低伴其它危险因素*的高血压患者心血管事件风险风险降低率%N=18790，50-80岁高血压患者。阿司匹林75mg/d，随访3.8年。主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡。HOT研究中患者胆固醇平均水平为6.0mmol/L，BMI平均为28.4，8%的患者并发糖尿病。伴糖尿病的高血压患者获益与HOT整体人群获益一致Lancet1998;351:1755–62.HOT心肌梗死风险主要心血管事件风险p=0.03p=0.002*危险因素包括：≥50岁、早发心脑血管疾病家族史、吸烟、肥胖（BMI≥28）、高血压、血脂异常、糖尿病L.CN.GM.02.2015.2850阿司匹林作用于动脉粥样硬化发