病历书写基本规范-PPT课件

质控科包雅琴解读《病历书写基本规范—正式版》病历书写基本要求1门（急）诊病历书写内容及要求2住院病历书写内容及要求3第一部分病历书写基本要求用笔•蓝黑墨水、碳素墨水书写•要复写的病历资料可用蓝色或黑色油水圆珠笔书写•中文书写•通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文使用医学术语•字迹清晰、工整改错•双划线划在错字上，保留原记录•注明修改时间，修改人签名实习及试用期医务人员书写的病历，需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。书写者要求进修医务人员由医疗机构（医务处）根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。日期和时间使用阿拉伯数字24小时制举例下午3点30分以前写法：3现在写法：15时30分关于患者签署知情同意书1不具备完全民事行为能力（未满18岁、意识不清等）时：法定代理人签字2因病无法签字时：授权人员签字。3抢救患者：如法定代理人或被授权人无法及时签字，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：签署授权委托书。5签署授权委托书者，住院期间各类知情同意书可由授权人签署。委托书必须有委托人和受托人双方签字，不得冒充签名和代签名。第二部分门（急）诊病历书写内容及要求新增内容1•观察期间病情变化和诊疗措施•注明患者去向1书写内容及要求按照住院病历执行抢救记录急诊留观记录我院门诊病历书写相关规定通用门诊病历患者信息由本人提供，首诊医疗机构人员填写须书写医院全称或规范简称、科别、就诊日期，签署本人全名和/或盖本人医用印章。•手工书写•电脑书写者打印并粘贴在相应位置•须医生手工签名•检验检查报告由患者依时间顺序粘贴•同级医院检查结果互认•重复检查项目和患者沟通、告知第三部分住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病案首页（未填写单项否决）病程记录辅助检查报告单各类知情同意书体温单入院记录医嘱单首页中不应该有空项，未做的项目填0，而不是画斜线；抢救次数和成功次数应当和病程记录、医嘱相符合。出院情况中“其他”一栏不要随便打钩首页填写注意事项入院记录•入院记录•再次或多次入院记录•24小时内入出院记录•24小时内入院死亡记录入院记录（非经治医师书写为单项否决）主诉⑴主要症状（或体征）⑵持续时间主诉要简明精炼，不要超过1-2句，一般不超过20字；一般不写“诊断为某某病多少年”；在一些特殊情况，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗目的者可用病名一般项目1姓名2性别3年龄4民族5婚姻6出生地7职业8入院时间9记录时间10病史陈述者现病史•发病情况：①时间②地点③起病缓急④前驱症状⑤可能的原因或诱因•主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述）：①部位②性质③持续时间④程度⑤缓解或加剧因素⑥演变及发展情况•伴随症状•发病后诊治经过及结果：发病后到入院前院内外检查、治疗的经过及效果（药名、诊断、手术名称加引号）。•一般情况•与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料•与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病在现病史后另起一段记录月经史既往史个人史婚育史家族史•按表格病历书写•与主诉、现病史、既往史相符体格检查•缺陷举例：•做过手术的患者，体格检查没有看到手术瘢痕•乳腺癌术后的患者体格检查乳房正常•主诉、现病史中描述有鼻塞症状，体格检查中“鼻塞”一项划“无”初步诊断⑶修正诊断应包括保留诊断、修正诊断、补充诊断⑵对待查病例应列出可能性较大的诊断例如初步诊断腹痛原因待查，还应当有倾向性的诊断例如“宫外孕？”等⑷诊断名称应规范，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断⑴初步诊断为多项时，应主次分明有多个诊断时，本次就诊最主要的疾病作为第一诊断再次或多次入院记录1经治医师（非经治医师书写为单项否决）3现病史•本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结•本次入院的现病史2主诉24小时内入院死亡记录书写者：经治医师（非经治医师书写为单项否决）内容⑴姓名⑵性别⑶年龄⑷职业⑸入院时间⑹死亡时间⑺主诉⑻入院情况⑼入院诊断⑽诊疗经过（抢救经过）⑾死亡原因⑿死亡诊断⒀医师签名注意事项•入院超过8小时须写首次病程•病历包括死亡记录、心电图直线、死亡讨论、死亡通知书、死亡报告书病程记录•首次病程记录•日常病程记录•上级医师查房记录•其他病程记录时间：入院8小时内完成书写者：经治医师或值班医师书（非经治医师或值班医师书写为单项否决）首次病程记录内容病例特点•阳性发现（症状、体征、辅助检查）•有鉴别诊断意义的阴性症状和体征拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）•初步诊断•诊断依据（症状、体征、辅助检查）•鉴别诊断及分析•分析下一步诊治措施（缺拟诊讨论为单项否决）诊疗计划•检查•治疗措施（具体到名称）（须主治以上签字，否则为单项否决）.经治医师书写，可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名日常病程记录标明记录时间，另起一行记录具体内容。具体要求病危患者：根据病情变化随时书写，每天至少1次，具体到分病重患者：病情变化时随时记录。至少2天一次病情稳定者：至少3天一次上级医师查房记录主治医师查房纪录1、首次查房2、日常查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录(危重病例缺科主任副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房为单项否决)抢救记录时间：1、抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2、记录抢救时间应当具体到分钟：内容：1、病情变化情况2、抢救时间及措施3、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称时间操作完成后即刻书写内容1、操作名称2、操作时间3、操作步骤4、结果5、患者一般情况6、过程是否顺利7、有无不良反应8、术后注意事项及是否向患者说明注意事项9、操作医师签名注意事项标题清楚，不可混同与一般的病程记录有创诊疗操作记录会诊记录注意事项：1、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术职务任职资格医师患者及其家属要求请外院专家进行手术，须在术前访视记录中写明我院请外院专家进行手术，须在术前访视记录中写明已告知患者及其家属并征得其同意在手术知情同意书中患者须写明要求或同意请外院专家（姓名）手术术前访视记录第一术者本人书写如外请专家作为第一术者，应写明专家所在医疗机构、技术职称、姓名。术前小结记录手术者术前查看患者相关的情况手术记录（缺此项为单项否决）麻醉术前访视记录麻醉医师本人书写术前讨论记录（开展新手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认为单项否决）•手术安全核查记录•术后首次病程记录•麻醉术后访视记录•麻醉实施前•手术开始前•病人离室前手术简要经过术后72小时内完成（硬膜外麻醉术后24小时内完成1缺出院纪录为单项否决出院情况写明出院后继续服药，但出院医嘱中出院带药“无”。应写明患者出院后继续服用药物的名称、用量、用法，服药时间。出院记录1缺死亡纪录为单项否决•经治医师书写•必须具备心电图线，死亡病历中必须有死亡报告书、死亡通知书。死亡记录经治医师和术者签名BlockDiagram单项否决缺患者签署意见并签名手术同意书特殊检查特殊治疗同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书内容：1患者姓名2科别3住院病历号4页码5起始日期和时间6长期医嘱内容7停止日期和时间8医师签名9执行时间10执行护士签名医嘱单书写要求长期医嘱单临时医嘱单内容1、医嘱时间2、临时医嘱内容3、医师签名4、执行时间5、执行护士签名检查医嘱单1、医嘱时间2、检查项目（一项一行）3、医师签名4、执行时间5、执行护士签名内容辅助检查报告单书写要求缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单为单项否决1、患者姓名2、性别3、年龄4、住院病历号5、检查项目6、检查结果7、报告日期8、报告人员签名或者印章内容9、脉博10、呼吸11、血压12、大便次数13、出入液量14、体重15、住院周数1、患者姓名2、科室3、床号4、入院日期5、住院病历号6、日期7、手术后天数8、体温以护士填写为主体温单一、书写者：二、内容：