MODS的监护与治疗医学PPT

1y2定义1病因2发病机制3监护与治疗4y多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程3y1973年，Tilney----序贯性系统衰竭（SSF）1975年，Baue----多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念----“70年代综合征”1980年，Fry----多系统器官衰竭（MSOF）的诊断标准1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）----多器官功能障碍综合征（MODS）4y某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍同时波及两个脏器损伤的多发伤互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮在诊断MODS时，必须除外以下疾病：5y6二个器官50-60%三个器官85%四个100%7感染性因素非感染性因素脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性药物中毒医源性因素液体失衡高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当•复苏不充分或延迟复苏•持续存在感染病灶•持续存在炎症病灶•基础脏器功能失常•年龄＞55岁•嗜酒•大量反复输血•创伤严重评分＞25分•长期禁食高危因素•营养不良•肠道缺血性损伤•外科手术意外事故•糖尿病•糖皮质激素过量•恶性肿瘤•使用抑制胃酸药物•高血糖、高血钠•高乳酸血症8y二次打击或双相预激组织缺血再灌注损伤基因调控凝血功能紊乱炎症反应失控肠道屏障功能破坏MODS9y全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。10y1、细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）γ-干扰素（γ-IFN）粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（NO）6、白细胞-内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽11y炎症反应平衡：内环境动态稳定炎症反应失衡：促炎反应占优势—SIRS--MODS抗炎反应占优势—CARS--免疫过度抑制—代偿性抗炎机制过度—免疫抑制（免疫麻痹）--免疫低下、易感性增加12y促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)13y全身炎症反应综合征14y代偿性抗炎反应综合征15y严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期16y1T＞38℃或＜36℃2R＞20次/分PaCO2＜32mmHg3HR＞90次/分4WBC＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10SIRS诊断标准17y肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损18y打击19y一、原发病的临床表现二、SIRS的临床表现三、MODS的临床表现20yMODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。数天后常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS21y过度的炎症反应全身持续高代谢高动力循环状态22y持续性高代谢：表现为基础代谢率增高----高耗氧量、通气量增加；耗能途径异常：糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速----肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖；对外源性营养供给的反应性差：自身消耗持续----“自噬代谢”23y特点：高心输出量低外周血管阻力为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。----高排低阻24y25多器官功能障碍主要临床表现嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现y评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA（Sequentialorganfailureassessment）评分标准26y27器官系统分值01234呼吸系统（PaO2/FiO2）肾脏（血肌酐）肝脏（血清胆红素）心血管系统（PARH）血液系统（血小板计数）神经系统（Glasgow评分）＞300≤100≤20≤10.0＞12015226~300101~20021~6010.1~15.081~12013~14151~225201~35061~12015.1~20.051~8010~1276~150351~500121~24020.1~30.021~507~9≤75＞500＞240＞30.0≤20≤6•PARH(压力调整后心率)﹦心率×（右心房压或CVP）/MAP•Marshall等以MODS评分中每一器官系统变量的得分≥3作为该器官系统衰竭的标准28检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2刺激无反应1B.肢体运动能按指令运动6对刺痛有反应5对刺痛能躲避4对刺痛有屈曲反应3对刺痛有过伸反应2对刺痛无反应1C.意识状态正常5混乱4躁动3嗜睡2昏迷11995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与Msrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1分代表器官功能受损，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3级：（1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1分；（2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2分；（3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是3分。29y评分意义对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。对器官系统功能损害发生、发展过程的评价，动态分值可以反映病情演变和治疗效果。了解受损器官的项目和受损的程度。与其他评分系统（如急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ，APACHE-Ⅱ)联合应用，可补其不足。30y机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道、神经系统、微生物学、代谢31y监护点监护内容治疗对策一般状态意识状态、肢体温度、色泽、血压、心率、呼吸频率、出入量等调控炎性介质应用乌司他丁、血必静注射液(抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮质激素、血液净化（CRRT）等32y初步诊断临床表现功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策急性心力衰竭心动过速，心律失常EF下降或毛细血管渗漏/对正性肌力药无反应心彩、心电图、心肌损伤标志物、心肌酶、心率/脉搏心律失常、ST-T异常心电图失常，循环衰竭，是晚期表现对症支持治疗33y初步诊断临床表现诊断标准监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策治疗目标休克无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少收缩压低于90mmHg，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定血压，肢端温度无创/有创（桡A/股A插管）平均动脉压降低，微循环失常维持有效的循环血容量，维持理想血压，维持心脏有效泵功能,给予血管活性药及正性肌力药CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%34y初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等血小板50*109/L，或降低25%，或出现播散性血管内凝血PT或APTT延长，血小板5-8万或高凝血常规（血小板）、凝血常规、DIC初筛实验，皮肤出血点、有无呕血等、消化道等是否出血血常规/每天PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、FDP、D-二聚体血小板减少，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常抗凝治疗（DIC早期）-普通肝素/低分子肝素补充血小板和凝血因子-新鲜全血、新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原应用纤溶抑制剂（DIC晚期）-6-氨基乙酸、氨甲苯酸CVP评估血容量、前负荷、心功能、输液量血流动力学Swan-Gang漂浮导管测PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧饱和度、计算氧输送/氧耗35y初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARDS呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸，最早受损，表现为ALI/ARDS急性起病，氧合指数小于等于200（无论是否应用PEEP）X线胸片见双侧肺侵润，肺动脉嵌顿压小于等于18mmHg或左房室压力升高的证据低氧血症，需呼吸机至少3-5天/ARDS，PEEP10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2↓CO2↑呼吸有无异常（呼吸频率、氧代谢、呼吸机模式及参数、SaO2、）呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常纠正低氧血症，改善组织缺氧吸氧（鼻导管、面罩）及机械通气（无创、有创）阻断炎症反应糖皮质激素及乌司他丁减轻肺水肿控制补液量，保持液体负平衡利尿剂、白蛋白（低蛋白血症）、CRRT肺功能潮气量、分钟通气量、气道压、气道阻力、顺应性、PEEP等胸片X线/CT胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更高动、静脉血气及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等36y初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策ARF无血容量不足的情况下尿少血肌酐177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治疗/恶化尿量、尿常规尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持续在l.010,尿钠、血血肌酐增多防治肾缺血-纠正低血容量、增加心排量、防治肾中毒-及时清除坏死组织（挤压伤综合征）、避免应用肾毒性药物，应用利尿剂(呋塞米、托拉塞米)血液净化治疗（HDCRRT）肾功血肌酐及尿素氮，必要时测肌酐清除率，留3h尿，测血及尿肌酐浓度，计算清除率37y初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常/表现为肝功能改变、黄疸、肝昏迷、肝性脑病血胆红素34umol/L,并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出现肝昏迷胆红素大于等于2-3mg/dL和肝功大于等于2倍正常值胆红素大于等于8-10mg/dL，临床上常见黄疸/衰竭肝功总胆红素、直/间接胆红素、转氨酶、乳酸脱氢酶等及是否低蛋白化验肝功能失常，血胆红素增多肝细胞损伤时给予保肝药物肝损伤导致凝血障碍时给予维生素K、新鲜血浆血胆红素明显升高（黄疸）时给予思美泰体外生物人工肝支持系统禁用损害肝脏药物38y初步诊断临床表现诊断标准功能障碍的表现功能衰竭的表现监护点监护内容监护点的异常情况治疗对策应激性溃疡/肠麻痹进展时呕血、便血/腹胀，肠音弱，表现为肠麻痹，细菌移位和内毒素血症，应激性溃疡上消化道出血，24h出血量超过400ml，肠鸣（-）或胃肠蠕动消化不能耐受食物，或出现消化道（肠）坏死或穿孔不耐受肠道营养至少5天应激性溃疡需要输血严重的肠麻痹/功能紊乱腹部查体、肠鸣音、便潜血、胃液PH、胃粘膜PH、消化道是否出血腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血，缺血、缺氧时应用PPI类药物的剂量调整和疗程胃镜