妊娠贫血

吴得红昆山市第三人民医院血液科妊娠期贫血的管理目录CONTENTS01020304【概述】【缺铁性贫贫血】【叶酸、维生素B12缺乏】【妊娠输血】概述妊娠期贫血50%孕妇缺铁性贫血最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认知障碍有重要影响。并讨论静脉补铁的效益及安全性叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素B12的缺乏也逐渐增多。造血原料维生素B12的缺乏与胎儿发育迟缓、胰岛素抵抗、以及过度肥胖有关01WHO妊娠期任何阶段HB11g/dlorHCT33%重度贫血＜7g/dl，极度贫血＜4g/dl美国CDC妊娠期第一个及第三个阶段HB11g/dlorHCT33%，或第二阶段HB10.5g/dlorHCT32%生理上，妊娠期，循环容量增加50%，对于红细胞要增加25%，因此妊娠期最常见的是缺铁性贫血。贫血的定义贫血对妊娠的影响123贫血影响缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生儿。母体缺铁导致脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可能持续到成年。叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺乏，与神经管畸形高度相关。母体的红细胞叶酸的降低与出生低体重儿、小于胎龄新生儿密切相关。母体维生素B12水平影响胎儿的生长及发育。维生素B12的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增加胰岛素抵抗、破坏神经发育。贫血本身及营养物质的缺乏都对孕妇及胎儿产生影响4对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下降、一般情况不佳。分娩期失血可能导致需要输血、先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。缺铁性贫血妊娠期铁的需求：300-350mg胎儿及胎盘、500mg血容量的增加、250mg平时及分娩的丢失因此需求量从平时每日0.8mg到妊娠期前3个月7.5mg，而平时膳食中1-5mg。CDC推荐初次妊娠30mg/日、WHO推荐60mg/日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。02血色素变化妊娠生理由于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁性贫血实验室检查的诊断困难由于血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在24周-32周达最低水平。因此不能将HB作为评估铁状况的唯一指标。IDA诊断通过骨髓铁染色与铁蛋白的相关性研究显示，以12ng/ml的铁蛋白诊断IDA，敏感性只有25%。因此铁蛋白在30ng/ml诊断IDA的敏感性及特异性较高。较血清铁、转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的指标的敏感性及特异性均高。如果底下，是诊断ID的自家指标。如大于100ng/ml的话，IDA的可能性不大。反映体能铁的存储水平的指标。缺铁的唯一的临床相关性就是铁蛋白的极度减少。妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至35-38周达最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml（不补铁）、20ng/ml（补充）。IDA诊断指标•血清铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收循环的水平。因此变化较大。不能单独以之作为诊断IDA的指标。•总铁结合力TIBC、转铁蛋白在ID的时候是增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾病、肾病综合征以及引言不良可导致TIBC降低，妊娠可导致TIBC的增高（就算不缺铁时）。•血浆转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白的比值，如果＜15%，提示摄入不足（缺铁或铁转移至巨噬细胞中）.血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度其他指标对于妊娠期，其可靠性不强。妊娠期红系造血的刺激导致MCV的增加从而抵消了缺铁导致的红细胞体积的减小。MCV它是细胞膜上转帖蛋白受体脱落的一段，缺铁时转铁蛋白受体合成增加，导致sTfR的增加。不同于TIBC、铁蛋白，sTfR浓度不受炎症的影响。但不是常规诊断IDA的指标。可溶性转铁蛋白受体sTfR在妊娠过程中下降，妊娠末期最低。近来用来评估妊娠的一项指标。铁调素HB、转铁蛋白饱和度、铁蛋白是用来评估妊娠妇女铁营养状况的主要指标，对于贫血，伴铁蛋在15-30ng/ml之间可诊断IDA。总结：IDA治疗口服及静脉补铁，取决于贫血的程度、妊娠分期、以及消化道影响铁吸收的因素。口服补铁是IDA的首选，便宜、方便、有效。70%的人有副反应，恶心、便秘、腹泻、消化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加剧口服补贴的副作用。推荐口服补铁剂量每天铁元素60-200mg胃内PH值、维生素是C、氨基酸、缺铁植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载硫酸亚铁、葡萄糖铁、富马酸铁如果口服服用，最大吸收28%，每天最大吸收量160mg，受铁调素的精细调控。补铁2周后增长大于1g/l，提示补铁适中。直到存储铁不足（一般2-3个月）以及产后6周。标题文本预设静脉补铁可达到持续的HB升高、减少浓缩红细胞的输注、提高慢性心脏病患者、炎性肠病、慢性肾脏病患者、血液透析患者、以及肿瘤相关性贫血患者的生活质量、010203报道显示妊娠期或产后静脉补铁与口服补铁相比，血色素上升更快、存储铁补充更好。对于妊娠前3个月，推荐口服补铁（CHMP欧洲），但FDA没有要求口服还是静脉补铁。考虑静脉补铁较口服补铁血色素上升较快，对于妊娠后半期内，建议静脉补铁。252例研究绕过肠道吸收环节，对于消化道敏感、炎性肠病、胃肠道吸收不良、胃分流术后、妊娠剧吐或有口服铁不耐受史。静脉补铁目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上安全性及疗效相当。所有药物都可能出现过敏反应，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难以及四肢浮肿的，绝大部分示在输注后24小时内出现。轻微的输注反应有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反应。有的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对NAIDS处理有效。低分子右旋糖酐铁LWM加HWM安全。需要皮试新型的静脉铁剂有ferumoxytol,FCM（羧麦芽糖铁）等可能降低过敏反应，而不需要皮试，但FDA妊娠分级C级。我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储量。叶酸及维生素B12缺乏叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠期缺乏叶酸发病率约1%-50%不等，贫穷地区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及维生素B12同时缺乏逐渐增多。03产品运行叶酸及维生素B12参与四氢叶酸的代谢，是胎儿身在发育及母体组织生长过程中DNA合成的要素叶酸有空肠吸收，营养差、肠道吸收障碍、以及胎儿生长需要的增加均可导致其缺乏。B12存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌的内因子与其结合，在回肠末段吸收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、吸收障碍等觉可导致B12的缺乏。肥胖手术的增加，导致缺铁、B12、及叶酸。病因大部分患者并不表现为大细胞性贫血（缺铁或隐性的地中海贫血）妊娠期维生素B12200pg/mL，诊断缺乏。200-300之间为临界水平，这时提示可能缺乏。有一部分妊娠期患者，血液检测到B12的降低，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低，不能通过常规实验室检测所能区别出来。全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏B12的标志，但临床不能开展。叶酸2ng/mL诊断叶酸缺乏。而大于4ng/mL排除叶酸缺乏，2-4之间为临界水平。血清叶酸水平可能受近期饮食的影响，单独一次检测可能意义有限。红细胞内叶酸水平的测定可用于临界值患者。诊断缺叶酸由于叶酸缺乏可导致神经管发育异常的这种显著的不良后果，因此在美国和加拿大作为产前标准的补充剂。妊娠26天时神经管发育闭合，这时大部分女性还在不知道其已经怀孕。WHO推荐早起妊娠至产后3个月每日400ug。美国CDC等推荐孕期妇女（15-45）都每日这个剂量补充，以预防婴儿脊柱裂和无脑畸形。大部分孕前的维生素含叶酸大于1毫克，比妊娠所需增加的量要大。对于需要量大的孕妇，如多胎妊娠、溶血性疾病、叶酸代谢异常，以及NTD风险增加的妇女，如个人或家族性NTD、减肥、癫痫服药丙戊酸钠、卡马西平等，这些人群，补充剂量推荐5毫克/日。二BA一孕妇或非孕妇治疗B12缺乏相同，均可通过口服或肠外补充。如果口服的话，必须监测血清B12的水平，以确定补充充足。由于B12的身体储备量较大，妊娠期B12缺乏比叶酸缺乏重视远不够对于肥胖外科手术的孕妇，B12缺乏风险是增加。B12缺乏可导致发育迟缓、全身张力下降、以及神经运动的技能的缺失。WHO及NIH推荐孕妇与非孕妇每日摄入量2.6vs2.4ug。值得一提的是补充叶酸可能对B12缺乏导致的血液学改变有效，但不能改变B12导致的其他病变，因此需要及时识别B12的缺乏并尽快针对性治疗。对于分流手术或存在干扰吸收因素的孕妇，口服的另一个途径可以舌下含服！对于因B12缺乏导致有神经病变症状的的患者，最好肠外给药。缺B12输血指针法国指南推荐考虑产后出血，血色维持8g/dLAABB基于31项非产科的的随机对照试验，推荐输血的阈值是7g/dL。那么对于有产科输血的询证医学方面的研究有限，临床医生需根据血色素、临床表现、患者一般情况以及其他治疗措施等来决定患者的红细胞输注04演讲完毕，谢谢观看