高血压的社区干预规范

高血压的社区干预甘肃省疾病预防控制中心格鹏飞高血压社区防治基层实用规范一、高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高490万死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因高血压的“三高”与“三低”“三高”：高患病率、高致残率、高致死率“三低”：美国中国NHANESI1976-1980NHANESI1988-1991全国第三次高血压调查1991全国营养与健康调查2002知晓率51%73%27%30%治疗率31%55%12%25%控制率10%29%3%6%高血压流行的一般规律经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。（一）高血压的防治目标基本目标提高“三低”追加目标•控制高血压的同时，•减少心血管疾病的其他危险因素根本目标•尽快控制不断上升的高血压患病率•预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率•提高患者生活质量高血压防治的根本途径依靠广大基层医务人员积极开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时，大力开展一级预防，走“防治结合，预防为主”道路。（二）高血压患者的检出检出与分类未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压患者。血压测量标准方法（三）高血压患者的临床评估及监测程序继续监测未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，方可诊断。评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况诊断评估改善生活方式绝对危险分层绝对危险分层及相应的处理原则*心血管病血压水平（mmHg）1级2级3级I无其它CVD*危险因素低危—非药物治疗6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗中危高危II1-2个CVD*危险因素中危—非药物治疗3个月后视血压水平决定是否开始药物治疗中危很高危III≥CVD*危险因素高危高危很高危IV并存相关疾病（包括糖尿）很高危很高危很高危同时开始非药物和药物治疗，必要时及时转诊（四）高血压临床评估第一步：临床评估资料采集第二步：排除继发性高血压第三步：明确患者血压水平分级第四步：明确有无其它心血管疾病危险因素第五步：明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病第六步：确定危险分层及相应的处理原则资料采集内容（1）病史询问一般情况年龄、性别发现高血压的时间和既往血压水平是否接受过抗高血压治疗及其疗效与副作用个人史1、有无冠心病、脑卒中2、有无糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、心力衰竭、一过性脑出血（TIA）、外周血管病3、痛风、哮喘、COPD和性功能异常——指导用药家族史高血压、早发冠心病和脑卒中、糖尿病生活方式烟酒嗜好、饮食习惯（摄盐量）、工作类型、体力活动及体重增加情况用药史有无应用可能使血压升高或干扰高血压疗效的药物社会心理因素有无压抑、心理抑郁等表现资料采集内容（2）体格检查1、双上肢血压2、心率、心律，心肺听诊、叩诊3、肥胖：BMI、腰围4、眼底：有无高血压视网膜病变5、腹主动脉搏动减弱或肿块6、神经系统损害实验室检查1、血常规、尿常规2、生化检查：肝功、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿素氮、尿酸等3、辅助检查：心电图、X线、超声心动图、肾素、醛固酮高血压临床评估表述范例初次发现高血压，未排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。原发性高血压：1级。左室肥厚冠心病心绞痛脑梗死后遗症（很高危组?）当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊（五）高血压患者的随访与管理首次评估与确定管理级别患者因高血压首次就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。不定期评估调整管理级别在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。管理级别的确定与调整（1）社区高血压患者管理卡(正面)高血压管理级别：□一级□二级□三级健康档案号：建档单位建档医生基本信息姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证号婚姻状况□在婚□离婚/分居□丧偶□未婚文化程度□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上职业状况□农林牧渔水利生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□商业、服务业人员□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□办事人员和有关人员□专业技术人员□军人□其他劳动者□在校学生□未就业□离退休人员家庭住址联系电话定点医疗单位邮政编码主要医疗费用支付方式□自费□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□商业保险□新型农村合作医疗□医疗救助患病情况高血压类型□原发性□继发性□不详血压----/mmHg确诊医院确诊时间年月日个人史：家庭史□高血压□冠心病□卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答过敏史□有□无(若有请注明)社区高血压患者管理卡(反面)高血压并发症情况□以上情况都无脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血性发作心脏疾病□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭肾脏疾病□高血压性肾病□肾功能衰竭血管疾病□夹层动脉瘤□症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变□出血或渗出□视乳头水肿生活处理能力□完全处理□部分自理□完全不能自理生活习惯吸烟情况□吸烟□戒烟□不吸饮酒情况□经常□偶尔□不饮体育锻炼□规律□偶尔□不锻炼最近一次检查结果身高m体重kg血压mmHg脉搏次/分心率次/分血糖mmol/LHDLmmol/LLDLmmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L尿微量白蛋白视网膜病变□有□无神经病变心电图检查其它检查近期药物治疗情况降压药□使用□未使用用药名称用药方法近期行为治疗情况限盐饮食□有□无体力活动□有□无戒烟□有□无限酒□有□无社区高血压患者管理卡(随访记录单)姓名性别出生日期年月日本次随访血压/mmHg目前症状□头晕□头痛□烦燥□面色苍白或潮红□视力模糊□耳鸣□四肢乏力□心悸□肢体麻木□其他症状(请注明)□以上情况全无目前并发症□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血性发作□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭□高血压性肾病□肾功能衰竭□以上情况全无最近健康情况(阳性体征、化验、心电图、特检结果等)药物降压治疗情况用药名称用药方法用药名称用药方法用药情况□规律服药□不规律服药□不服药未规律服药的原因□经济原因□忘记□不良反应□配药不方便□不需药物治疗□其他非药物治疗措施□限盐□减少吸烟量或戒烟□减少饮酒量或戒酒□减少膳食脂肪□减轻体重□有规律体育运动□放松情绪□其他措施□以上情况全无本次随访医师建议：1.药物治疗2.膳食和体力活动3.血压控制4.其他接受管理程度□完全接受□勉强接受□不接受下次随访时间年月日高血压管理级别：□一级□二级□三级健康档案号：管理级别的确定与调整（2）年度评估与管理级别的调整社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总。设立健康（疾病）管理师（员）建议有条件的的单位设立专职健康管理师（员）或疾病管理师，对高血压患者进行长期的面对面的教育，具体指导患者的膳食、运动和生活方式；密切医患关系，定期随访，改善治疗依从性。随访内容血压水平为1级，无其它CVD*危险因素的患者血压每3个月至少一次非药物治疗、健康教育作为主要治疗手段药物治疗非药物治疗6个月后血压≥150/95mmHg开始使用患者自觉症状测量BMI每6个月一次血脂检测每2-3年1次空腹血糖检测每2-3年1次建立健康档案血、尿常规检测每2-3年1次心电图检查每2-3年1次肾功能检测每2-3年1次眼底检查每2-3年1次超声心动图检查每2-3年1次血压每两个月至少一次非药物治疗、健康教育作为主要治疗手段药物治疗非药物治疗3个月后血压≥150/95mmHg开始使用患者自觉症状测量BMI每3个月一次血脂检测每年1次空腹血糖检测每年1次建立健康档案血、尿常规检测每年1次心电图检查每年1次肾功能检测每年1次眼底检查每2年1次超声心动图检查每2年1次血压水平为1级，合并1-2个CVD*危险因素的患者随访内容血压每1个月至少一次非药物治疗、健康教育药物治疗作为主要治疗手段立即开始，根据情况调整强度与力度建立健康档案测量BMI每3个月一次血脂检测每年1次空腹血糖检测每年1次患者自觉症状发现靶器官损害或并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊血、尿常规检测心电图检查肾功能检测眼底检查超声心动图检查随访内容血压水平2级以上，合并3个以上CVD*危险因素或靶器官损害、其它相关疾病的患者由上级医院转入患者的随访内容血压每1个月至少一次非药物治疗、健康教育强化和监督药物治疗执行上级医院的治疗方案建立健康档案测量BMI每3个月一次血脂检测每年1次空腹血糖检测每年1次患者自觉症状发现靶器官损害或并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊血、尿常规检测心电图检查肾功能检测眼底检查超声心动图检查高血压患者疗效不佳的原因与药物有关的原因剂量过小、合并用药不合理、使用有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂）、利尿剂引起低钾血症、停用可乐引起血压反跳未坚持治疗发生副作用、药价高、用药方案不方便或无规律、患者未理解医嘱、健康教育不够其它伴随情况吸烟、体重增加、高盐摄入、睡眠呼吸暂停综合征、长期饮酒过量促进患者坚持降压治疗的措施尽量减少患者花费，简化就医内容大力提倡推广非药物治疗如无特殊需要不必经常复查实验室检查应用药物从小剂量开始，降压速度不宜过快及时调整治疗方案，加药每次只加一种教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识鼓励患者进行家庭血压监测社区高血压患者的双向转诊双向转诊原则确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血压双向转诊的条件与内容上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。双向转诊的条件与内容高血压急症和亚急症就近紧急处理，降压至160/100mmHg或在原基础上降低20%-25%后尽快转诊不同人群健康教育内容正常人群高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压高血压的危害健康的生活方式定期监测血压什么是高血压高血