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高血压的规范治疗我国高血压的流行特点存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg,脑卒中发生相对危险增加49%;舒张压每升高5mmHg,脑卒中危险增加46%1收缩压120~139mmHg时,冠心病相对危险比120mmHg者增高40%,在140~149mmHg则增高130%21.我国10组人群研究2.首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究几次全国普查显示高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计目前全国有高血压患者近3亿?14*0.23=3目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示,高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高,但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%,59%和34%。美国2000年高血压防治的“三个1/3”高血压患者群,有近1/3的人不知道自己有高血压;高血压患者群,不到1/3的人是吃药的;吃药的人群里面,不到1/3的患者高血压得到控制;高血压的定义在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压,按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。高血压的分类原发性高血压继发性高血压1.肾源性2.肾上腺性3.血管性4.其他原发性高血压原发性高血压一种以动脉压升高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病,病因不明,占总高血压患者的90-95%以上。继发性高血压(继发性高血压占高血压总数的5-10%)常见继发性高血压:慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:发病年龄小于30岁;高血压程度严重(达3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,周期性发作,或低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上;夜间睡眠时打鼾,出现呼吸暂停;降压效果差,不易控制;长期口服避孕药者。高血压的分级类别收缩压(mmHg)和/或舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压:≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90高血压危险分层根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病,将高血压患者分为4层危险程度低危中危高危很高危按危险分层,量化地估计预后危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病或糖尿病很高危很高危很高危高血压危险分层的意义按危险分层,预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率对高血压患者进一步细分;为个体化治疗提供依据,确定治疗方案;帮助患者了解自己的病情,更好的配合治疗危险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的“金”标准各级高血压未来10年危险程度病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人<15%中危病人15%~20%高危病人20%~30%极高危病人≥30%*主要心血管事件:心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压分层与危险因素相关表男性55岁,女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动其他危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量蛋白尿糖尿病靶器官损害注:血脂异常:总胆固醇>5.72mmol/L;左心室肥厚(根据心电图、超声心动图或X线来判定);血浆肌酐浓度轻度升高:160~177µmol/L;脑血管疾病(缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作);心脏疾病(心肌梗死、心绞痛);肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭);重度高血压性视网膜病变(出血或渗出、视乳头水肿)。高血压的分层治疗高血压诊治流程图于不同日多次测量收缩压140~179或90~109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高/很高危中危低危立即药物治疗随访观察3个月后未达标,即开始药物治疗随访观察6个月后未达标,即开始药物治疗各危险分层的治疗策略危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式,6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式,3个月后若血压未控制则给予药物治疗1~2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药物治疗并存的临床情况抗高血压治疗的分层绝对效益危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率治疗的绝对效益(每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件)血压每降低10/5mmHg低危病人<15%<5中危病人15%~20%5-7高危病人20%~30%7-10很高危病人≥30%>10*主要心血管事件:心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率;目标血压:正常血压高值(130~139/85~89mmHg)的患者,无论其危险分层如何,均不建议进行降压药物治疗(欧洲JNC8);普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年收缩性高血压患者推荐收缩压降至140~150mmHg之间,舒张压90mmHg但不低于65~70mmHg;一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标140/85mmHg以下;如能耐受可降至130/80mmHg以下。在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克;合理饮食减少膳食脂肪;营养均衡,控制总热量;规律运动每周5~7次中量运动,持续每30min/次;控制体重BMI24kg/m2;腰围男90cm;女85cm;戒烟坚决戒烟;限酒不提倡饮白酒;如饮酒,则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两;啤酒小于5两;心理平衡调节情绪,缓解压力。降压药物治疗的原则逐步降压:采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小,在2-4周内逐渐降低血压;如未达标,可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压:为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值50%,如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。常用的降压药1.钙拮抗剂(CCB):非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物2.β受体阻滞剂:美托洛尔、阿替洛尔3.利尿剂:双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利、依那普利、贝那普利5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB):氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦6.固定复方制剂掌握各药物特性(作用机制、适应范围、药效时间等)常用降压药--钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂(非二氢吡啶)心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓钙拮抗剂(CCB)①CCB无绝对禁忌症,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;②我国抗高血压临床试验证据多,证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压,尤对老年,单纯收缩期高血压,稳定心绞痛,冠状或颈动脉粥样硬化,周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用,⑤慎用于心衰,心动过速;⑥少数人可有头痛,踝部水肿,牙龈增生。常用降压药—β受体阻滞剂适应症禁忌症常用药物β阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)美托洛尔阿替洛尔比索洛尔受体阻滞剂①适用于各种不同程度的高血压,尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者,对老年人高血压疗效较差。②受体阻滞剂除了具备降压作用还具备心血管保护作用。对合并快速性心律失常,冠心病,慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者,可优先使用受体阻滞剂常用降压药--ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)慎用卡托普利依那普利贝那普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)2型糖尿病肾病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽同上厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦常用降压药--ACEI和ARB①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):不但不激活交感神经系统,也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。利尿剂①包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类②排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力;③适用于轻、中度高血压、老年人高血压、高血压合并心功能不全者,能增强其他降压药物的疗效;④副作用:低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢;⑤推荐小剂量,禁用于痛风,妊娠者慎用。⑥保钾利尿剂(螺内酯)可引起高血钾,不宜与ACEI/ARB合用,肾功能不全、高钾者禁用;⑦袢利尿剂(速尿)主要用于肾功能不全、充血性心衰时。α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生;开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压,心力衰竭④使用前、中测坐立位血压,常见副作用是体位性血压。固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药,可用于1-2级高血压。②优点是使用方便,改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于:有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于:2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗,2-4周未达标,建议:小剂量的两种药物合用,以后逐渐加量或加其它药抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制剂钙拮抗剂α受体阻滞剂血管紧张素I受体拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂实线表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线表示不推荐用于联合治疗降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB确诊高血压血压160/100mmHg低危,中危患者血压≥160/100mmHg和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象第一步血压未达标第二步血压未达标加其它降压药,如可乐定等第三步单药治疗联合治疗注:A:ACEI或ARB,B:β阻滞剂C:钙拮抗剂D:利尿剂F:复方制剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;α:α阻滞剂治疗中血压未达标,可原药加量或加另外一种药降压药物选择①医生应对每一患者进行个体化治疗,根据具体情
本文标题:高血压的规范治疗(基层版)
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