血气胸的救治 之血胸

血气胸的救治之血胸台州市中心医院EICU思考题你如何去……接诊、处置一位急诊血气胸患者？胸部体表检查喉解剖肺解剖血气胸分类闭合性气胸1开放性气胸2张力性气胸3血胸4胸膜腔胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部分。脏胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成一个封闭的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。血胸(Hemothorax)血胸即胸膜腔积血胸腔积血来自肺组织裂伤出血肋间血管或胸廓内血管破损出血心脏和大血管受损破裂血胸(Hemothorax)病理生理丢失血容量影响循环功能；压迫肺，影响呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最终可发展成脓胸持续大量出血将形成进行性血胸少数可发生迟发性血胸血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。血胸(Hemothorax)中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。血胸(Hemothorax)大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。血胸(Hemothorax)具备以下征象则提示存在进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固血胸(Hemothorax)具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、发热抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸积血细菌培养发现致病菌有助于诊断血胸(Hemothorax)治疗非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜闭合性血气胸胸部X片示胸腔少量积血积气处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，3~5天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。开放性血气胸体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）多根多处肋骨骨折（连枷胸）多根多处肋骨骨折（连枷胸）当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。血气胸合并肋骨骨折处理应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合的作用应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭血气胸合并肋骨骨折处理局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动：1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复位，牵引重力2~3Kg，时间1~2周。也可用胸壁外支架固定。血气胸合并肋骨骨折处理3.肋骨内固定术：对错位较大，病情严重的病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病人呼吸。胸廓挤压试验：用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位，检查分两步：先进行前后挤压，检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显的疼痛感或骨擦音；再行侧方挤压，用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛，有疼痛者称为胸廓挤压试验（征）阳性。连枷胸处理目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法）但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位血气胸合并肺挫伤血气胸合并肺挫伤处理轻型肺挫伤无需特殊治疗重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升肺挫伤X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。血气胸合并创伤性湿肺病理生理：临床上血气胸合并创伤性湿肺常引起低氧血症，由于肺组织的挫伤水肿，肺的交换功能和通气功能均有障碍。治疗上除伤侧的胸腔闭式引流外，应积极抗炎，预防肺组织感染，早期应用止血药和糖皮质激素，减轻出血和肺组织水肿，应用白蛋白提高胶体渗透压，减轻肺间质水肿。如低氧血症严重，应气管插管行正压机械通气。未经胸腔闭式引流的气胸采用气管插管行正压机械通气可使病情恶化。胸部外伤的现场急救原则1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失，多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口7.伤情未明之前，均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞胸部创伤的急诊室急救先抢救再诊断，边治疗边诊断抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或Ｂ超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术前的准备严重胸部创伤的主要临床表现休克:失血、肺损伤、心包填塞、心肌挫伤、神经系统损伤、合并腹内脏器损伤呼吸困难:血气胸、肺实质损伤、呼吸道阻塞、胸壁浮动、气管支气管断裂、心包填塞、创伤后呼吸窘迫综合征咯血:肺或气管支气管损伤皮下气肿:肺或支气管裂伤纵隔气肿:气管支气管破裂，食管破裂胸廓畸形:多发肋骨骨折，胸骨骨折伤口:位置、外观、有无出入口、呼吸时吸气声、伤口流出物的性质严重胸部创伤的早期处理及时处理呼吸功能不全明确循环功能障碍的原因并处理及时处理胸部开放伤胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影,并剖胸探查控制反常呼吸运动皮下气肿的患者仔细检查排除食管，气管破裂伤血胸引流200ml，连续２～３小时，提示进行性血胸膈肌破裂易延误诊断，插入胃管后吞钡摄片有无大动脉或心脏损伤血气胸有下列情况应行剖胸探查胸腔闭式引流后出血，成人每小时＞200ml，小儿＞5ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸困难（探查）胸内较大的异物存留（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)食管破裂(早期修补)严重胸外伤急救流程护理与监护心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断①就地取材，用无菌敷料封闭伤口②胸腔闭式引流③抗休克治疗④手术准备①抗休克②解除心包填塞③紧急开胸手术半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记录出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞胸片胸部CT心电图急诊化验[卫]2010-29-19思考题答案胸外伤患者分诊台分诊急诊护士记录急诊医生首诊T、R、P、BP，神志、陪护等病史、体检，排除第一危及生命其他部位外伤床边心电图床边B超床边胸片确诊血气胸胸腔穿刺胸腔闭式引流通知血库做血交叉手术室北京协和医院急诊血气胸救治流程图急诊科抢救室急诊检验系列（血常规、急诊生化、血型、出凝血时间、血气分析、心肌酶谱等）医务处主管院长急诊科主任上级医师危重需要手术胸外科会诊急诊护士陪送胸外科病房非手术患者急诊护士陪送向患者家属做病情介绍并做好谈话记录及有创检查签字留置导尿、记录尿量及胸腔引流量手术患者