慢性病高危人群发现干预方案

1黄陵县慢性病高危人群发现与干预工作方案按照黄陵县人民政府办公室关于印发《黄陵县创建慢性病综合防控示范县工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特制定本工作方案。一、工作目标按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。二、工作范围和内容(一)工作范围在全县医疗卫生单位中开展工作。(二)工作内容1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档2案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。5.各乡镇卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健3康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。三、工作要求1.各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95％以上。2.在社区、医疗卫生单位、公共场所设立自助监测点，且逐年递增。附件：1.黄陵县慢性病高危人群汇总登记表2.黄陵县慢性病高危人群动态监测表3.黄陵县慢性病高危人群随访表4.黄陵县健康指标自助检测结果登记表5.慢性病高危人群标准6.健康指导内容4附件1：黄陵县慢性病高危人群登记表填报单位：时间：编号姓名性别年龄身份证号码住址电话危险因素（注）注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。单位负责人：填报人：联系电话：5附件2：黄陵县慢性病高危人群动态监测表姓名：性别：年龄：住址：电话：危险因素：动态监测情况：血压（mmHg）监测时间（次/半年）空腹血糖(mmol/L)监测时间（次/年）腰围(cm)监测时间（次/季度）体重(Kg)监测时间（次/季度）吸烟数/天(支)监测时间（次/半年）血清总胆固醇水平（mmol/L）监测时间（次/年）注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm6附件3：黄陵县慢性病高危人群随访表姓名：随访时间随访方式危险因素①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm随访情况血压（mmHg）血糖（mmol/L）体重（Kg）腰围（cm）是否吸烟1.否2.是支/天1.否2.是支/天行为指导膳食指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展身体活动指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展戒烟指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展限酒指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展是否失访1.否2.是（原因）1.否2.是（原因）下次随访日期受访者签名随访医生签名7附件4：黄陵县健康指标自助检测结果登记表检测点名称：时间:姓名性别住址血压（mmHg）血糖（mmol/L）身高（cm）体重（Kg）腰围（cm）-8-附件5：慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg;2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。-9-附件6：健康指导内容膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。