学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表

学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表学校班级姓名性别民族出生日期家庭住址联系电话填表日期年月日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病（包括已手术）2脑血管畸形3肺结核4支气管哮喘5血液系统疾病6肝炎7胃肠道疾病8糖尿病9肾炎、肾病综合征10高血压11甲亢12梦游症13精神类疾病（如有写清楚病名）14药物或其他过敏史（写具体）15心理异常性疾病16遗传性疾病17其他疾病（写具体）关于建立学生、幼儿特异体质、特定疾病健康档案致学生家长的一封信尊敬的家长：您好！为了保障学生的身心健康，维持正常的教学秩序，根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校，学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、修养”及《学生伤害事故处理办法》中的有关规定，请您如实向学校申报孩子的健康状况，学校对由特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。如您未向学校如实告知，学生在校正常的教育、教学、生活期间发病造成后果，学生及监护人应当依法承担相应的责任。谢谢您的支出与配合！底阁中学年月日