椎间孔镜手术的不同入路选择策略

概述腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。骨科开放手术微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术微创手术方法（直接减压）：椎间盘镜技术(MicroendoscopicDiscectomy,MED)椎间孔镜技术(PercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomy,PTED)椎间孔镜技术发展史一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（PerculaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD）。此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside–out由内向外技术）。此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。三、2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（ThomasHooglandEndoscopicSpinalSystem，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。1.与开放手术的可比性；2.与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；3.与其它微创方法的可比性；4.前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。技术优势疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。不足：1.学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。2.开放手术存在的并发症该技术均可能发生。3.资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远期＜2%。疗效优点及不足椎间孔镜及其组件骨钻系统解剖复习安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别12~14cm神经根走行及毗邻关系经椎板开窗显露行走根椎板狭部开窗显露出孔根出孔根行走根纤维环髓核上关节突硬膜囊解剖复习椎间孔的解剖：1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。上壁：为上位椎弓根下缘；下壁：为下位椎弓根的上缘；前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；后壁：上下小关节突前面。椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户。内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。手术纳入标准适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、托出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）椎体后缘骨刺。椎间盘感染。手术排除标准重要脏器功能不全及有出血倾向神经元性疾病。孕妇精神异常者中央性骨性椎管狭窄症腰椎Ⅱ°以上滑脱手术流程椎间孔入路X-线透视下定位划线局麻穿刺穿刺针定位扩张通道逐级扩大椎间孔植入工作套管放入内窥镜持续水冲洗钳夹髓核神经探查修整纤维环缝合切口1.定位及麻醉：患者俯卧或侧卧位。定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。2.皮肤切开一7-8mm切开至皮下。3.植入导丝，拔出穿刺针。4.沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。5.沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。6.沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。7.拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。8.拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。9.在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。10.术中可用双极电凝进行止血和清理。11.双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。12.拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。手术流程椎板间入路正位定位棘突正中连线，下关节突内侧缘连线，在二者中央划第三条线；确定穿刺节段之椎孔平面，与第三条线交点为拟穿刺点。侧位定位，根据突出或脱出物位置微调穿刺点。局麻，引导针穿刺，正侧位确定穿刺针方向。突破黄韧带后注气或生理盐水以推开硬膜囊，插入钝头针芯直至椎体或椎间盘后缘。植入导丝拔出导引针，扩张管逐级扩张通道，骨钻逐级扩张至穿透黄韧带。植入工作套管，镜下操作。椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜技术德国培训我院疼痛科椎间孔镜技术学术交流会椎间孔镜技术个体化应用经椎间孔入路经椎板间入路经安全三角入路经椎体外入路联合入路L4-5椎间盘左后方突出、脱垂一、经椎间孔入路L4-5椎间盘右后突出通道建立及工作套管植入正侧位及椎间盘造影髓核钳出术后效果L5-S1椎间盘左后方突出经椎间孔穿刺工作套管植入造影镜下髓核钳出术后效果二、经椎板间入路椎板间入路L5-S1椎间盘左后脱出经椎板间入路定位穿刺工作套管植入镜下髓核钳出术后直腿抬高显著改善三、经椎体外入路L5-S1椎间盘左侧极外侧突出四、联合入路L4-5椎间盘突出、脱垂L4-5左侧突出、右侧脱垂定位左侧椎间孔入路右侧椎板间入路术后效果椎间孔镜手术前后影像学变化椎间孔镜技术治疗脊髓型颈椎病注意事项一、严格手术指征尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。二、手术纳入标准及操作理念经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。三、术前设计仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺位置，尤其是存在移行椎。四、定位针位置TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。五、熟悉C臂下的相关解剖棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根等。六、熟悉椎间孔镜下结构硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂肌、血管等。七、髓核的辨别可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。镜下髓核镜下亚甲蓝髓核染色八、髓核切除多少为宜？工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。髓核后纵韧带神经根九、术中出血和止血肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5min后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。双极电凝止血放置引流管十、纤维环修补术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。十一、术后注意事项卧床12小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。严重并发症腹主动脉、下腔静脉破裂神经根及马尾损伤硬膜撕裂经椎间孔弯针造影技术直针穿刺弯针穿刺弯针造影展望椎间孔镜技术的真谛是椎管内直接对神经根减压（Directnerverootdecompressiontechnology），与其它间接神经根减压（Indirectnerverootdecompressiontechnology）微创技术有本质上的区别。与传统手术相比，具有微创、不破坏椎体稳定性、并发症小、效果更佳等优点。根据制造业的不断创新，镜下融合与非融合技术将层出不穷，手术适应症更加宽广，更加体现出可视核心技术的竞争力。