妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症浙江大学医学院附属妇产科医院何晓红定义妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征incidenceNorthAmerica：1-2‰Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidence上海1996年的发生率：4.4%我院1999～2001年住院孕产妇构成：8.0％命名妊娠期复发性黄疸妊娠期肝功能障碍妊娠期良性胆汁淤积症产科胆汁淤积病妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）病因ICP病因尚不清楚雌激素影响遗传易感性环境因素其它因素双胎发病率单胎与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆汁淤积ICP多发生在妊娠中、晚期动物实验1、雌激素水平增高2、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，智利印第安混血儿白种人Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性Savander等（荷兰）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性•肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性•肝小叶中央区胆小管内胆栓形成•胆小管直径轻度扩张或正常•毛细胆管有不同程度的扩张•毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化病理变化•绒毛板及羊膜有胆盐沉积•滋养细胞肿胀，细胞增多•绒毛基质水肿，间隙狭窄•血管基底膜纤维素沉积•绒毛血管扩张，淤血胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用•SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．•MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47•SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35•WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363临床表现皮肤瘙痒首发症状(发生率约1/3~2/3)孕30周左右出现瘙痒特征产后迅速消退(1~2天，7天)与病情严重程度的相关性黄疸发生率约10％~50%分娩后多在一周内消失再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性其它症状失眠、情绪变化消化道症状：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收体征黄疸分娩后多在一周内消失发生率约10％~50%皮肤抓痕无急慢性肝病体征实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高、直接/总＞0.35血清转氨酶正常或增高疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道症状血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常对母儿影响母体：精神压力影响睡眠休息产后出血胎儿：胎儿窘迫胎儿猝死FGR早产胎膜早破疾病严重程度判断ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA)100umoL／L血清总胆红素(TBIL)19umoL／L直接胆红素(DBIL)6umoL／L血清ALT250u／L血清AST250u／L徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并双胎妊娠／妊娠期高血压疾病／复发性ICP徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109胎儿风险评估黄疸血清甘胆酸/总胆汁酸水平血清胆红素、转氨酶病程胎动、胎心胎儿监护、脐动脉S/D羊水粪染(羊膜镜）复发性ICPICP合并高血压、双胎妊娠、糖尿病处理药物治疗产科处理目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平改善妊娠结局、降低围产儿死亡率药物治疗1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首选药物通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸等，促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用腺苷蛋氨酸对ICP的疗效和安全性胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒症状消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反应2、熊脱氧胆酸(优思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用药分类：B类妊娠早期禁用治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化清除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡其他药理作用：UDCA可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症•LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484•SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839UDCA的疗效自1992年以来,国外陆续有UDCA治疗ICP的报道。多数学者认为,UDCA治疗ICP有效且不良反应少。大部分经UDCA治疗的患者,瘙痒症状及生化异常可以部分或完全缓解，并改善胎儿预后。•PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531•AlpiniG,etal.Hepatology,2002,35(5):1041–1052•FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183•RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178•MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-5083、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平(压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法:12mg/天连服7天思美泰+地塞米松UDCA+地塞米松4、护肝及对症治疗门冬氨酸钾镁复方甘草甜素（美能）联苯双酯、护肝片肌酐、能量合剂维生素C、E微量元素等产科处理加强高危门诊随访加强胎儿监护适时终止妊娠加强新生儿监护预防产后出血终止妊娠时机病情病程孕周？胎儿情况急诊终止孕周≥34周，血甘胆酸≥3000ug/dL，或出现黄疸，胆红素20umol/L高度怀疑胎儿宫内窘迫适时终止孕周为37周，血甘胆酸≥1000ug/dL，限期终止妊娠治疗观察血甘胆酸1000ug/dL，肝酶正常或轻度升高，无黄疸孕周34周，无急诊终止妊娠指征，尽可能延长孕周？终止妊娠孕周34-37周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间孕周34周，血甘胆酸≥3000ug/dL孕周34周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死产史，且原因有可能为ICP，孕周？