2015-ARDS诊断和治疗指南

急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南皖南医学院弋矶山医院重症医学科秦雪梅一ARDS概念与诊断在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变ARDS概念危险因素直接因素(肺内ARDS)间接因素(肺外ARDS)肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤DIC临床症状与体征1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正2.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低3.早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影)4.无心功能不全证据Moore标准临床分期1.急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加快，过度通气2.稳定期：多在原发病24~48h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出现浸润影3.急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）4.终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）定义变迁第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首次报道AdultRespiratoryDistressSyndrome1992AECCAdult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）2005Delphi标准2011BerlinDefinitionLancet.1967;2(7511):319-323Advantage1.Simpleandeasytouse2.DifferentiateALIandARDS没有体现ARDS本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）诊断准确性不高WeneedamoreaccurateALI/ARDSdefinitionPulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性Disadvantage1.Acuteonset：notdefined2.PAOP：notmeasured3.PEEP/compliance/MAP：notconsideration4.Riskfactors：notemphasizedJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33影像学改变：1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS，可以行CT检查较胸片更准确；2.双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液，大叶/肺不张或结节病变解释的3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;2.如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准二ARDS病理生理与发病机制损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基本病理生理改变ARDS主要病生表现：1.早期（渗出期）：弥漫性肺损伤，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿2.亚急性期（增生期）：少数ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管3.晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建正常肺泡和血流肺泡内充满液体透明膜形成肺小血管栓塞肺不张VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加1.肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区2.生理性低氧缩血管反应：障碍NEnglJMed2000;342:1334–1349.三ARDS治疗(一)原发病治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)解读：全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因严重感染患者有25%~50%发生ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺是最早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施(二)呼吸支持治疗1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)解读：治疗目的是改善低氧血症，PaO260~80mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段(二)呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)(二)呼吸支持治疗推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气NIV禁忌症①神志不清②血流动力学不稳定③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术⑥危及生命的低氧血症(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)解读：气管插管和有创机械通气优点1.有效地改善低氧血症2.降低呼吸功3.缓解呼吸窘迫4.改善全身缺氧5.防止肺外器官功能损害(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O(推荐级别：B级)解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（10~15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤(二)呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(23、23~27、27~33、33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5~6、7~8、9~10、11~12ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P0.001)。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minNEnglJMed,2000,342:1301-1308.允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等禁忌证：颅内压增高目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠Over-stretchedShearinjury小潮气量不能解决剪切伤(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)解读：充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压30~45cmH2O，维持30~40s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(InspHold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张肺复张注意事项1.动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg2.HR达140次/分或增加20次/分3.SpO2下降至90%以下或下降超过5%4.出现心律失常肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性1.动脉血氧合：当FiO2为100％，PaO2350～400mmHg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化5％时，则认为达到充分的肺泡复张。2.胸片、CT（金标准）——测量肺组织密度3.测量肺牵张指数和呼吸力学的变化肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关与所采用的肺复张方式无明显关系CritCareMed,2004;32:2371-2377.(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(4)PEEP的选择推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)解读：充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP静态P-V曲线高、位转折点CarvalhoA,etal.CriticalCare,2007,11:R86ARDS塌陷肺泡都能重新开放吗?(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(5)