我省护理质量管理思考与调整

我省护理质量管理思考与调整2008-12-06粤港医疗护理质量交流2主要内容一、问题与反思二、思路与策略三、变革与分享2008-12-06粤港医疗护理质量交流3问题与反思对我省“临床护理质量”、“护理质量管理体系”的反思和调整起源于2005年全国全省医院管理年的医疗护理质量督查2008-12-06粤港医疗护理质量交流4问题与反思督查开始动了真格的管理者在干什么？管理系统有效运行？为改善人力状况做了什么？护理管理能否以病人和护士为中心，为临床一线提供支持和服务；护士在干什么？护士能否依照护理程序及时观察/监测、准确评估判断、适时提供护理技术和生活照顾；病人实际接受的护理及其质量？病人安全？病人需要能否得到及时满足，能否得到安全、舒适、整洁的服务；2008-12-06粤港医疗护理质量交流5问题与反思护理工作能否在保证病人获得治疗、急救、手术、重症监护、生活照顾、环境管理、消毒隔离、院后随访等方面充分协调及合作；护理质量是否处于持续改进状态。2008-12-06粤港医疗护理质量交流6问题与反思2008-12-06粤港医疗护理质量交流7问题与反思2008-12-06粤港医疗护理质量交流8深静脉插管8天后；局部红肿约4×3cm大小，皮肤疏松,封管处有3cm、2.5cm气泡两处护理记录：深静脉插管当天无特殊操作记录据责任护士介绍，穿刺局部每天有换药，但无护理记录皮肤何时出现异常无据可查局部敷料帖无更换日期问题与反思2008-12-06粤港医疗护理质量交流9问题与反思护理质量问题分类：1.病房管理质量问题（无菌物品、器械设备环境、消毒隔离）2.与患者密切相关的护理质量问题（基础护理质量和专科护理质量）是我们的护士不努力吗？是护理管理者不尽职吗？还是我们质量管理的思路出现偏差？2008-12-06粤港医疗护理质量交流10问题与反思2008-12-06粤港医疗护理质量交流11问题与反思与病人护理质量相关的因素分析：因素1护理工作的定位问题：是以医嘱为中心完成医疗和治疗相关的任务，还是以病人为中心全面满足病人医疗治疗、护理康复、照顾。也就是说你是跟着人走还是跟着常规任务走因素2护理工作方式问题：护士站越大离病人越远，年资越高离病人越远，护士只分管工作（治疗班输液班总务班办公班）不分管病人2008-12-06粤港医疗护理质量交流12问题与反思因素3临床护理质量管理的思维、思路和方式出了问题（分析）2008-12-06粤港医疗护理质量交流13长期以来质控成为占主导地位的质量管理思路以检查代替质量管理以考试和竞赛代替护士的临床教育训练以操作性技术训练（低水平重复、重操作步骤而非解决病人问题的技术）代替专业护士的培养。2008-12-06粤港医疗护理质量交流14护理质量管理的特点衡量护士工作质量的标准就是医院的检查标准，护理检查得分高低是护理质量的体现。管理者站在护士的身后，不断强化的日常”检查“，发现她们在临床工作存在的大大小小的问题，及时发现予以严格的控制。制定更多的检查标准和灵活的检查方法，不断地总结与馈，防止护士再犯错误。提高护理质量，保证护理工作安全2008-12-06粤港医疗护理质量交流15问题与反思质控/检查/考试仍然是临床护理质量管理最重要的手段质控标准和质控方式绝对统一和简单化、非专科化非专业化引导；质控方式：检查、扣分（奖金）、批评。质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力；检查者不愿意检查出问题、检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决。“质控”行为从上而下，及使临床护士产生的应付和对付的心理，抵触和“抗上”的心理，规避错误的心理重视技术，注重技术操作及考核，忽略护理效果2008-12-06粤港医疗护理质量交流16问题与反思质控的结果？低效率的质控，检查发现的问题长期不能解决临床护士的专科专业能力？专科护理的质量如何体现？骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科……老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人……2008-12-06粤港医疗护理质量交流172008年某市三级医院ICU现状调查0%7%93%指引详细、标识清晰有指引和/或标识，但不详细、清晰无/基本无0%13%87%有详细的培训课程，并落实完好有详细的培训课程，但落实效果不佳有培训课程，但如同虚设/无培训课程大多数ICU没有感染防护方面的标识和指引大多数的ICU没有规范的护士培训计划2008-12-06粤港医疗护理质量交流182008年某市三级医院ICU现状调查0%0%100%有详细、实用的床边工作指引有床边工作指引，但内容不够全面、实用无床边工作指引综合ICU自行设计特别护理记录单，记录内容、项目均不同专科ICU使用院内统一的危重病护理记录单,除两间心外科ICU以及1间CCU之外除1间ICU外,均无有出入ICU护理评估单ICU护理表格内容不统一所有ICU均无床边工作指引2008-12-06粤港医疗护理质量交流19因素4护理管理组织的内部控制力量过于强大—行政管理组织为主/垂直管理体制护理部科护士长大科护理质量委员会区护士长病区病区护理质量检查小组消毒隔离质量检查小组护理文书质量检查小组服务态度检查小组自上而下的组织控制行为2008-12-06粤港医疗护理质量交流20形成护理质量管理基础框架高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制；护士任劳任怨，完成本职工作。病房管理和基础护理工作有保障。效果2008-12-06粤港医疗护理质量交流21护理部科护士长护士长护士质量检查每季每月夜总巡自查总结.整改,反馈被检查的主体2008-12-06粤港医疗护理质量交流22有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和解决问题迈错了，会扣奖金的！按着格子走，别走错了！2008-12-06粤港医疗护理质量交流23因素5护理质量标准的导向问题危重症患者护理管理健全危重患者护理常规护理措施具体可行护理记录规范完整重点部门定期检查急诊科重症监护病房手术室血液净化中心（医院管理评价指南）2008-12-06粤港医疗护理质量交流24危重症患者护理管理各项护理操作规范安全监护仪器完好，有效使用呼吸机完好、管路消毒可靠建立护理查房、会诊、病例讨论制度（医院管理评价指南）2008-12-06粤港医疗护理质量交流25看上去完美谁去负责管理危重症患者？危重症患者在哪里？综合或各类专科ICU及所有病区以上这两个问题不解决，我们就无法管理好危重症患者。2008-12-06粤港医疗护理质量交流26问题和反思因素6影响专科护理发展的文化因素“护理常规”的定势思维“遵医嘱”习惯的思维和行为方式被动性思维对“护理技术”的定位是“操作”或“操作技术考核”还是“解决病人问题的技术手段”“检查”或“质控”文化表象化以完成“医嘱”或任务的“做事”文化按功能制的分工管理模式和排班模式2008-12-06粤港医疗护理质量交流27问题与反思影响专科护师制度建立的文化因素长期的同质化/一体化而非多元化的护理教育/临床/管理/服务是“有为才能有位”？还是“有位才能有为”？培养或成为临床护理专家的路径？实践＋时间谁承认你是专家？病人＋同行＋行政2008-12-06粤港医疗护理质量交流28护理专业发展的探索之路功能制护理责任制护理整体护理没有解决临床护理质量的问题对护理工作的定位护理工作方式过度强大的内部控制力护理质量标准的导向文化的因素2008-12-06粤港医疗护理质量交流29传承●变革●发展2008-12-06粤港医疗护理质量交流30学习●思考●实践护理部主任护士长专科护士护理组长护士2008-12-06粤港医疗护理质量交流31护理质量的目标：病人安全/具有专科护理内涵的专业性护理/护理的可及性与病人需要提升和持续改善护理质量管理的路径：调整和建立有利于达到质量目标的政策、管理、技术、人才、服务以及与之相适应的理念和文化解放护士（让护士成为专家或专业人才，价值和认同，决定权，让行政管理为护士的成长开路）；解放护士生产力（护士主导、循证发展、完善护理技术）思路与策略2008-12-06粤港医疗护理质量交流32变革与分享1建立护理技术管理组织，完善质量管理体系护理部科护士长大科护理管理委员会区护士长护理组长病区职业安全及护士维权委员会专科护理管理委员会护士培训与科研管理委员会护理质量管理与持续改进委员会加强护理技术管理组织相应职能小组完善护理行政管理组织2008-12-06粤港医疗护理质量交流33变革与分享2三大规范（管理技术书写）2008-12-06粤港医疗护理质量交流34护理工作核心制度护理工作核心制度查对制度交接班制度分级护理制度危重病人抢救制度查房会诊制度文书书写制度不良事件报告制度2008-12-06粤港医疗护理质量交流35变革与分享3建立前瞻性的质量管理模式根据三个规范和《××专科护理临床实践标准》充分的专科护理工作指引足够的能力训练合作和协作的团队工作方式建立以专科护理质量/护理文书为主体的临床质量评价标准恰当使用质控：谁质控（质控权限的下放）？控谁？控什么？2008-12-06粤港医疗护理质量交流36变革与分享4重点解决护理文书的问题健全评估体系（组长或专科护师用）建立表格式、专科化的文书体系（责任护士用）建立实时、动态的记录方式，减少拖班，真实反映病情建立查房护理记录2008-12-06粤港医疗护理质量交流37变革与分享5护理人力资源管理策略人性激励，解决护士夜班费合理薪酬，解决合同护士待遇层级管理，医院必须有水平相当的医护队伍合理配置，APN连续性排班解决人力均衡减负增效，发挥临床支持中心作用。药袋的作用。药房口服药的配送。2008-12-06粤港医疗护理质量交流38变革与分享6调整/建立新的“病房护理管理模式”连续性排班临床护士的分层级管理（理清责任护士和执行护士的概念混淆，建立从责任护士为起点的护士层级）病人管理的整体责任制的护理模式2008-12-06粤港医疗护理质量交流39变革与分享7以岗位需求为导向的层级队伍专科护理理论知识与实践/循证三基规范化培训夜班上岗前培训护理队伍的主体和骨干核心能力规范化培训高级责任护士专科护士初级责任护士2008-12-06粤港医疗护理质量交流40建立实施层级护理岗位赋予一线护理专业人才更大的责任、权力和发展；建立护理专业技术管理组织是对现行的三级护理行政管理架构的补充和完善；层级护理岗位是护理专业生存和发展的基础。2008-12-06粤港医疗护理质量交流41层级管理使每个岗位的责任与知识能力相对应：护士对自己的工作质量负责护士长对科室工作质量负责护理部对全院护理质量负责2008-12-06粤港医疗护理质量交流42层级管理使护士长、专科护士成为质量管理的主体：护理质量管理从单一的质量检查转向临床专科护理质量改进和专业知识学习的方向；临床专科护理学科的发展为建立新的护理质量管理组织、思维及方法提供实践的契机。2008-12-06粤港医疗护理质量交流43层级管理使质量管理责任从医院向科室下移高级责任护士对新收、疑难病人及时护理查房，提出护理措施及注意事项，保证护理质量。护理专科小组组织与职责积极地解决临床专业的问题，是专科护士实践与工作的团队；质量反馈追溯制度为保障重点解决疑难护理问题、差错、意外等护理意外事件的处理及改进效果；2008-12-06粤港医疗护理质量交流44变革与分享8：发展专科护理写入护士条例（培训应当注重新知识新技术的应用,根据临床专科护理的需要,开展对护士的专科护理培训）探索专科护理的概念确定优先发展的专科护理领域与香港医管局签署四年在１２个专科护理领域培养５００名专科护士的协议2008-12-06粤港医疗护理质量交流45