2013版2型糖尿病防治指南-治疗篇

PP-HU-CN-0160治疗篇CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160目录•糖尿病的标准治疗•并发症的治疗•转诊•胰岛素注射CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160初诊糖尿病的处理方案•建立糖尿病档案–病史、体检、辅助检查•制定综合治疗方案–最初的治疗目标–随诊方案–饮食计划–运动计划中国2型糖尿病防治指南基层版：P686CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160饮食计划—总热量•理想体重（kg）=身高（cm）-105•每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息—20~2515~2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量353020~25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量454035中国2型糖尿病防治指南基层版：P678CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160饮食计划—3大营养素分配名称提供热量/全日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物50~604谷类、薯类、豆类等蛋白质10~154动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪≤309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸中国2型糖尿病防治指南基层版：P678CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160饮食计划—注意事项•合理安排餐次−一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量−易出现低血糖者，在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐−睡前加餐除主食外，可选用蛋白质食品•限制饮酒•肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白•血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果•饮食新鲜、清淡、全面中国2型糖尿病防治指南基层版：P678-679.CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160增加胰岛素敏感性减少心血管危险因素控制血糖减轻体重提升幸福感运动疗法—糖尿病患者获益多中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：P459CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160运动疗法—运动方式及强度中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.运动强度运动方式轻度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等稍强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）×60～70%CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160运动疗法—适应症及禁忌症适应症•病情控制稳定的2型糖尿病•体重超重的2型糖尿病•稳定的1型糖尿病•稳定期的妊娠糖尿病禁忌症•急性并发症–急性感染–酮症或酮症酸中毒–频发低血糖•慢性并发症–严重糖尿病肾病–严重的眼底病变–严重的糖尿病神经病变–糖尿病足•心脑血管病变–新近发生的血栓–伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重–频繁发生的脑供血不足中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160运动疗法—注意事项•运动以简单和安全为主，运动的时间和强度相对固定•从吃第一口饭算起，推荐在饭后1～2小时左右开始运动•早餐前运动不推荐/或仅为较轻松的热身运动•开始阶段时间可以稍短，5-10分钟/次，以后视身体条件逐步延长至约30～60分钟/次•建议每次运动前做5~10分钟低强度热身运动，运动结束后做5~10分钟恢复运动•运动的时间在达到应有的运动强度后应坚持20～30分钟•每周至少应坚持3～5次中低强度的运动1.中国2型糖尿病防治指南基层版：P679-680.2.糖尿病运动治疗指南2012：P38,P56,P91.切忌空腹运动CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160糖尿病的标准治疗—制定综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4~7.0非空腹10.0HbA1c**(%)7.0血压(mmHg)140/80HDL-C*(mmol/L)男性1.0女性1.3甘油三酯(mmol/L)1.7LDL-C*(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8BMI**(kg/m2)24.0主动有氧活动（分钟/周）≥150.0*指毛细血管血糖；**HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数中国2型糖尿病防治指南(2013年版).457CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-01602型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版).458基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160口服降糖药主要作用机制不良反应二甲双胍减少肝糖输出胃肠道反应，乳酸酸中毒磺脲类促进胰岛素分泌低血糖，体重增加格列奈类促进胰岛素早期分泌低血糖，体重增加α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在胃肠道的吸收胃肠道反应DDP-4抑制剂促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌有低血糖，但少见TZDs增加胰岛素敏感性水肿，心衰，骨折，体重增加口服降糖药物—不同类药物可联合使用注：DDP-4:二肽基肽酶-4；TZDs：噻唑烷二酮类中国2型糖尿病防治指南(2013年版）.P460-461CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160胰岛素起始治疗基础胰岛素预混胰岛素中效胰岛素长效胰岛素类似物预混人胰岛素预混胰岛素类似物•不必停用胰岛素促分泌剂•起始剂量0.2U/kg/d•3~5天调整一次，每次1~4U至达标•可选择每日1~2次的注射方案•当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂•1型停在蜜月期阶段，可短效使用预混胰岛素每日2~3次注射胰岛素治疗方案—胰岛素起始治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.463CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160胰岛素治疗方案—起始胰岛素治疗(1)预混胰岛素治疗方案适用人群起始剂量胰岛素剂量调整每日1次，多于晚餐前用多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d根据患者空腹血糖水平调整，通常/3～5d调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U/次，直至空腹血糖达标每日2次*0.2~0.4U/(kg/d)，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,直至血糖达标。具体方法同上*当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.463胰岛素治疗方案—胰岛素强化治疗方案CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160胰岛素治疗方案—胰岛素强化治疗方案胰岛素短期强化治疗路径新诊断2型糖尿病患者：HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160胰岛素治疗方案—起始胰岛素治疗(2)起始胰岛素治疗方案适用人群起始剂量胰岛素剂量调整基础胰岛素多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d，中/长效胰岛素，睡前用根据患者空腹血糖水平调整，通常3～5d调整1次，根据血糖水平调整1～4U/次，直至空腹血糖达标中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160多次皮下注射胰岛素基础＋餐时胰岛素每日1-3次注射血糖监测方案需每周至少３天，每天３-４点血糖监测每日2-3次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次或预混胰岛素类似物每日2-3次：血糖监测方案需每周至少3天，每天3-4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物胰岛素治疗方案—胰岛素短期强化治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462持续皮下胰岛素输注（CSII）CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160胰岛素泵-持续皮下输注胰岛素(CSII)—低血糖风险少•适用人群−1型糖尿病患者−计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者−需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者•血糖监测−起始3天，至少8次/日，即三餐前和餐后、22点、次日凌晨3点−血糖趋于稳定达标，4次/日，即空腹、午餐后、晚餐前、22点−血糖达标并基本稳定，2次/日，即空腹和餐后(任选一餐)−血糖达标并稳定，自我感觉良好，3次/周，其中一次必须是空腹血糖•注意事项−只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物−根据血糖及时调整胰岛素剂量−新注射部位与原注射部位应相隔2～3厘米以上中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462中国2型糖尿病防治指南基层版：691.CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160其他治疗方法•胰高糖素样多肽-1(GLP-1)−增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌−延缓胃排空，抑制食欲−我国已上市的有：艾塞那肽、利拉鲁肽•手术：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者−可调节胃束带术：2型糖尿病缓解率60%−胃旁路术(RYGBP)：2型糖尿病缓解率83%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461，465CompanyConfidential©2012EliLillyandCompanyPP-HU-CN-0160合并症的治疗•降压−ACEI或ARB为首选药物−大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80mmHg以下•调脂：将降低LDL-Ｃ作为首要的目标−有明确的心血管疾病：LDL-C的控制目标是.1.7mmol/L→无心血管疾患但有以下情况也需他汀类调脂药→无心血管疾病，但年龄超过４０岁并有一个或多个心