医疗团队中药师的价值与药师培养

医疗团队中药师的价值与药师培养赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院[e-mail]药学工具网：目录一、药师在医疗团队中价值二、中国医院药师工作内涵变化三、中国法律、法规赋予药师的职责四、中国药师药学服务实践与收费探索五、专科临床药师的培养六、临床药学发展的机遇与挑战一、药师在医疗团队中价值背景医学模式的转变：生物医学模式生物—心理—社会医学模式“诊断-治疗”“预防-医疗-保健-康复”5药师的作用保障药品安全、促进合理用药是医疗团队中不可缺少的重要部分药品出入库管理临床药物治疗用药咨询患者用药指导及健康教育药品质量监测医院药学服务——以患者为中心6不合理用药三类表现–使用不足是指成效满意的医疗服务未能提供给病人，例如没有给儿童使用麻疹或小儿麻痹症疫苗。–使用过度是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，例如给流感等使用抗菌药物治疗。–使用失误是指各种原因导致的使用错误，包括医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误等。发生了可避免的用药并发症是重要的使用失误问题。医师考虑：•病因•发病机理•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•预后•预防药师考虑：•发病机理•药物选择•用药剂量•用药方法•联合用药与药物相互作用•治疗药物监测•不良反应与防治临床药学服务医师和药师在诊疗过程中的关注点不同临床诊疗服务合理用药指导者药师具有不可替代的作用药师角色9不合理用药造成的后果？？？直接影响医疗质量；降低药物治疗效果，可导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，可导致一些重要药物短缺；非预期用药风险的增加，如药物不良反应和耐药增加；造成药物费用显著增长，增加患者和国家负担；信任危机，降低威信临床用药问题未治疗适应证选用药物不当剂量、剂型途径、方法重复治疗药物不良反应非适应证用药药物相互作用用药问题药师的价值临床药师的干预使平均住院日减少，住院死亡率降低美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源Resource:Kopp,B.J.,etal.,Costimplicationsofandpotentialadverseeventspreventedbyinterventionsofacriticalcarepharmacist[J].Am-J-Health-Syst-Pharm,2007.64（23）:2483-2487.Gallup.Honesty/EthicsinProfessions[EB/OL].年，美国提出建立“合作药物治疗管理制度”，研究的结果表明：•因有临床药师参与，每位患者平均节省600美元；•医院因提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%。药师角色转变：从药为中心转变为患者为中心二、中国医院药师工作内涵变化15中国医院药师工作内涵变化（量・质）1970—1985—2000—2010—调剂・制剂・药品管理（药房内业务为主体）调剂・制剂・药品管理引入临床药学概念了解患者信息，处方审核，服药指导，TDM调剂・制剂・药品管理高危药品管理注射剂PIVAS调配临床药师走向病房，开展个体化药学服务，启动专科临床药师培训及住院药师培训循证药学研究药物临床试验开展调剂・制剂・药品管理门诊、住院及急诊全方位药学管理个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、医嘱重整药物经济学研究、药品上市后评价研究药品信息管理与服务，创立医院药讯、药学学术期刊，向医疗从业者提供药物相关信息专科药师在医疗团队中贡献，自带药品管理；超说明书用药管理；输液管材管理；临床路径、规范和指南制定三、中国法律、法规赋予药师的职责《中华人民共和国药品管理法》相关规定第二十七条：医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。2002年1月卫生部下发《医疗机构药事管理暂行规定》，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制……”卫生部《处方管理办法》2007年第二十九条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。2009年4月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理的作用”2011年《医疗机构药事管理规定》明确指出”医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%”。“医疗机构应当配备临床药师；医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作；医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名”。医改新形势下对医院药学工作要求北京市从2012年7月1日开始在北京友谊医院试点医药分开，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。从9月1日开始在北京朝阳医院试点医药分开。医事服务费指医务人员（包括药师提供的药学服务）为患者提供医疗服务收取的费用。12月1号北京天坛医院、北京同仁医院、北京积水潭医院第三批试点23“逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。”“人力资源社会保障部”表示仍将继续探索设立单独的药事服务费——卫生部、中央编办、国家发改委、财政部、人力资源社会保障部五部门联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号对医药分开的一些错误解读医院药学只会被强化，被转型，不会被消灭！经济基础：合理用药增加医保付费结余，为医院创收；制度保证：合理用药是考评医院绩效的核心指标，医院药学的管理职能被巩固，被强化；业务需要：药学知识量大、变动快，临床诊疗水平的提升需要专业的药学信息服务。误区1：“取消药品加成，药房不再创造收益，医院可直接将药房撤销或托管…”误区2：“医事服务费就是挂号费，是医生的劳动收入，与其他人没有关系…”医事服务费≠医师服务费医事服务费是指患者进入医院后，因接受医务人员的医疗服务而支付的费用。为一名患者服务的不只是一名医生，而是“一条链”，包括分诊护士、收费人员、药师、信息系统、甚至后勤、保洁等人员。误区3：“药品降价，挂号费（医事服务费）涨价，看病总费用几乎不变，换汤不换药…”收入平移，转变机制，体现价值收入平移是改革的预期目的。确保在目前财政补偿不足的情况下，实现医药分开，同时又不影响医院运营。一增一减的目的是转换医院的盈利机制：⑴切断医院与药品的利益关系，规范用药行为；⑵体现医务人员的服务价值，激励医院提高服务质量和效率，让医院完成从“商品销售者”到“服务提供者”的转变。四、中国药师药学服务实践与收费探索治疗药物监测（TDM）目前已在全国二、三级医院开展，其内涵应包括：仪器检测＋临床分析＋个体化用药方案设计收费标准：经调查，依测试仪器、检测方法、试剂、监测品种及区域不同，每样本30-350元不等。（一）治疗药物监测（TDM）（二）药物基因检测以药物基因组学为依据，通过检测基因推进个体化用药理念，促进临床安全、有效、经济地用药；一次检测，终身有效基因检测收费依品种不同,每一位点为300-720元不等。（三）收费门诊药物咨询•四川省人民医院在全国率先开设收费门诊药物咨询服务•收费标准：药师服务收费与相应级别的临床医生一样（中级3元，副主任5元，正主任7元）（四）专科门诊药学服务与收费2013年3月5日，北京天坛医院药师加入医疗团队，与医师一同出联合抗凝门诊，参与门诊患者药学服务，共同收费（60元）北京大学第一医院临床药学科研与实践结合咨询治疗费：20元/次划时代的意义：体现药学服务的价值患者RDPC临床药师内分泌医师心理咨询师营养师肾内医师E药物咨询肾内科一体化门诊临床药师门诊已开展收费肾内科一体化门诊•临床药师+临床医生+营养师=治疗团队•临床药师收取咨询治疗费用20元•每次药师给予的咨询时间不少于20分钟•咨询涵盖慢性肾脏病患者使用的药物相关问题（五）PIVAs服务与收费目前全国已有5个省份（广东、山东、云南、湖南、黑龙江）批准试行PIVAS服务收费收费项目平均水平（元）普通输液配置费3-4抗生素药物输液配置费5肿瘤化疗药物输液配置费10全肠外营养输液配置费20-40其他PIVAS的成本测算（六）中药煎煮服务与收费服务对象：包括门诊和住院患者北京每付中药通常收取代煎费：3元（七）药师干预、ADR报告、患者教育服务与收费为鼓励药师参与临床药学服务的热情，作为药学部门绩效考核之一，首都医科大学附属北京天坛医院已实施药师处方、医嘱干预及患者用药教育服务收费。收费项目金额（元）门诊处方干预5/张住院医嘱干预5/条住院患者ADR报告（普通/新发、严重)30/50(份)患者用药教育5/人次五、中国专科药师的培养专科药师的培养由卫生部医政司负责领导，委托中国医院协会药事管理专业委员会统一具体组织、实施临床药师制建设。成立“临床药师培训专家指导委员会”加快医院药学转型，转变药师观念与职责，为临床合理用药提供制度化保障培养目标：“应用型临床药师，非科研型临床药师”，体现医院药学工作服务性、应用性与实践性特点临床药师培训基地建设2006年2月，卫生部批准公布“临床药师培训试点基地”医院首批19所2006年，增加31所医院；2010年，新增44家医院2011-2013年，新增39家医院到2013年全国共有133家医院为培训基地除西藏外，覆盖所有省和直辖市2011年起，秋季招生专业100个，春季招生专业132个临床药师制体系建设制订并实施《卫生部临床药师培训基地管理规定》，加强督导管理，规范培训模式；制定了专科带教临床药师培训方案；试行带教临床药师培训准入考核，对带教临床药师进行规范的脱产集中培训模式；目前已培训近1500名学员，2012年起每年可培训约600名临床药师学员。目前临床药师基地培训专业抗感染专业ICU专业消化内科专业内分泌专业肾内科专业小儿用药专业肠内肠外营养专业抗肿瘤专业心血管内科专业器官移植专业呼吸内科专业神经内科专业抗凝治疗县级医院抗感染六、临床药学发展的机遇与挑战存在的问题“重医轻药”，忽视药师作用执业资格准入不严，标准偏低数量不足，分布不合理应用型人才培养缺乏，学历偏低，知识结构单一激励机制不完善，人才流失严重48解决方案—制度设计与思考•加快药师立法，规范药师管理制度•增加药师数量、优化药师队伍结构、提高药师素质•发挥药师在医疗保险体系的作用•完善激励机制，推动药师队伍的快速发展49世界各国药师立法的现状国家或地区立法时间名称美国药师制度最早建立于1869年，美国没有全联邦统一的执业药师法规，由各州自行制订。药师法日本药师制度最早建立于1874年，在1889年就有了这方面的立法，现行的《药师法》是1960年制订，于1997年做了重要修改。药师法英国1815年英国颁布了《药师法》后又发布了多个与执业药师有关的法律、法规。药师法法国1945年药师职业法规新加坡1979年药师注册法立陶宛1991年药师管理法新西兰1970年药学法案菲律宾1969年执业药师法规香港地区1997年药剂业及毒物条例澳门地区1990年澳门药业经营管制法台湾地区1943年颁布（2007年最