《康复护理》第九章其他疾病患者康复护理(糖尿病)

康复护理学第九章其他疾病患者康复护理1康复护理学2第一节糖尿病第二节阿尔茨海默病第三节骨质疏松症第四节肿瘤第五节老年疾病第一节糖尿病3康复护理学康复护理学4●概述●主要的功能障碍●康复护理评估●康复护理原则与目标●康复护理措施●康复护理指导●小结康复护理学在遗传和环境因素相互作用下，因血中胰岛素分泌相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起蛋白质和脂肪代谢紊乱的一组临床综合征。◆定义5概述康复护理学概述◆糖尿病是临床的常见病和多发病，患病率迅速增加。世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界约有1.75亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。我国现有糖尿病患者4000万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。◆糖尿病已经成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。◆1991年，WHO和国际糖尿病联盟（IDF）将每年的11月14日定为世界防治糖尿病日。6康复护理学概述◆糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷◆糖尿病的慢性并发症约9%的失明患者与糖尿病相关。新发生的终末期肾病约35%由糖尿病引起。死于冠心病、脑卒中的危险率比非糖尿病高2.5倍。2型糖尿病神经病变患病率比非糖尿病高5倍。非创伤性截肢50%以上是糖尿病患者。7康复护理学概述◆糖尿病的病因和发病机制至今尚未明了。目前认为糖尿病是一组内分泌代谢紊乱综合征，与遗传、自身免疫和环境因素相关。◆糖尿病分为4种类型：1型糖尿病（有2个亚型）2型糖尿病其他特殊类型糖尿病（有8个亚型）妊娠期糖尿病8康复护理学概述◆发生机制：①1型糖尿病主要表现为胰岛β细胞大部分破坏和胰岛素绝对缺乏。②2型糖尿病发病由遗传和环境因素共同引起，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是是发病机制的两个基本环节和特征。9康复护理学1997年美国糖尿病协会(ANA)提出修改糖尿病诊断标准为：◆症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）+■随机≥11.1mmol/L(200mg/dl)或■FPG（空腹血糖）≥7.0mmol/L(126mg/dl)或■OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中2HPG（2小时血糖）≥11.1mmol/L(200mg/dl)。◆症状不典型者，需另一天再次证实。10概述康复护理学主要功能障碍◆生理功能障碍心功能障碍：■糖尿病微血管病变累及心肌组织，引起心肌广泛性坏死损害。■诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。■糖尿病大中动脉粥样病变，可引起冠心病，出现胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死危及生命。11康复护理学神经功能障碍：■糖尿病微血管病变可引起神经组织缺血、缺氧和营养不良。■糖尿病大中动脉粥样硬化可侵犯大脑动脉，引起缺血性或出血性脑血管病。泌尿生殖功能障碍：■糖尿病微血管病变和大中动脉粥样硬化均可累及肾脏，出现肾功能减退，伴有高血压、浮肿，最终发生氮质血症、肾衰竭。■引起月经失调和性功能障碍。12主要功能障碍康复护理学运动功能障碍：■糖尿病皮肤改变有糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。■糖尿病可加速骨关节炎发生。根据临床表现分为四类，即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形，影响患者的运动功能。13主要功能障碍康复护理学感觉功能障碍：■糖尿病大中动脉粥样硬化在下肢表现为下肢疼痛、感觉异常。■严重时可导致肢端坏疽。视觉功能障碍：糖尿病微血管病变可以引起视网膜病变。■轻者出现视力模糊。■严重时可致失明。■糖尿病还可引起白内障、青光眼、黄斑病变等，导致视力障碍乃至失明。14主要功能障碍康复护理学◆日常生活活动功能障碍：■糖尿病患者可出现的全身症状有乏力、易疲劳、生活工作能力下降等。■若发生眼、脑、心、肾脏、大血管和神经并发症，则可出现日常生活活动严重受限。15主要功能障碍康复护理学◆心理功能障碍：■患者需终身治疗且须严格控制饮食，给患者生活带来了极大的不便，使患者产生悲观情绪，失去生活乐趣，感到孤独无助。■对失明、脑梗死等并发症的担心，给患者带来了极大的精神心理负担，患者有抑郁、焦虑、消极态度，缺乏自信，不能坚持治疗。◆参与能力障碍：由于糖尿病生理功能障碍或严重的心理障碍，不同度地影响了患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等能力。16主要功能障碍康复护理学康复护理评估◆生理功能评估血糖及胰岛β细胞功能评定■血糖：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。■糖化血红蛋白A1c（GHbA1c）：反映取血前4～12周血糖的总水平，糖尿病制的重要监测指标之一，评价血糖控制方案的金标准。■其他检查：包括尿糖测定、胰岛素测定、C-肽功能测定、糖尿病抗体测定、血脂及水电解质检测等。17康复护理学康复护理评估糖尿病慢性病变的评定糖尿病眼部并发症■以糖尿病视网膜病变最为常见。■糖尿病视网膜病变分三种：非增殖型糖尿病视网膜病变为早期改变增殖型改变是一种进展型改变黄斑水肿可以与上述两型同时存在■如果病变已进入增殖期或非增殖性病变出现有临床意义的黄斑水肿时，应及时采取激光治疗，以使绝大多数糖尿病患者免于失明。18康复护理学康复护理评估糖尿病肾病■糖尿病肾病是糖尿病主要的并发症，也是1型糖尿病患者的主要死亡原因。■尿微量蛋白（UAER）是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。也是判断DN预后的重要指标。①正常白蛋白尿期：UAER﹤20μg/min；②早期糖尿病肾病：即微量白蛋白尿期，UAER20～200μg/min；③糖尿病肾病：UAER持续＞200μg/min或常规尿蛋白定量＞0.5g/24h。19康复护理学康复护理评估糖尿病多发性神经病变■最常见的是糖尿病多发性神经病变。■诊断必须符合下列条件：①糖尿病诊断明确；②四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和感觉障碍；③双趾或至少有一趾的振动觉异常-用分度音叉在趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同年龄组；④双踝反射消失；⑤主侧（按利手测算）腓总神经感觉传导速度低于同年龄组正常值的1个标准差。20康复护理学康复护理评估糖尿病足■神经病变评定■血管评估■X线检查■糖尿病足溃疡严重程度分级21康复护理学康复护理评估■神经病变评定应Semmes-Weinstein5.07(10g)的尼龙纤维丝进行检查;音叉测试双趾末关节处3次，3次中有2次答错，示音叉感觉缺失。22康复护理学康复护理评估■血管评估①皮肤血液灌注压的测定；②趾部血压和跨皮肤的氧分压测定；③胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊；④下肢体位试验；⑤踝肱压力指数测定。ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。正常值为1.0～1.4。0.9提示轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，0.5为重度缺血，此时易发生下肢（趾）坏疽。23康复护理学康复护理评估■X线检查可见肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变和动脉钙化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。■糖尿病足溃疡严重程度分级根据美国Texas大学糖尿病足分级标准可分为0级～3级。0级，有足溃疡病史，无感染、缺血；1级，下肢表浅溃疡、感染；2级，下肢深及肌腱溃疡、缺血；3级，坏疽影响下肢骨、关节，感染并缺血。24康复护理学康复护理评估糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖（mmmol/L)空腹非空腹4.4～6.1≤7.07.04.4～8.0≤10.010.0GHbA1c(%)血压（mmHg)6.56.5～7.57.5130/80130/80～140/90≥140/90体重指数(BMI)(kg/M2)男女2527≥272426≥26总胆固醇（mmmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmmol/L)1.11.1～0.90.9甘油三酯（mmmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmmol/L)2.62.6～4.04.025康复护理学康复护理评估心理功能评定可采用相应的量表测试评定■Hamilton焦虑量表■Hamilton抑郁量表■简明精神病评定量表■症状自评量表■睡眠自测AIS量表26康复护理学康复护理评估◆日常生活活动评定糖尿病患者的日常生活活动评定可采用Barthel指数评定。◆生活质量评定生活质量评价是对患者进行疾病、体力、心理、情绪、日常生活及社会生活等进行综合评价。目前国际上缺乏统一的生活质量评定量表，常用的量表是诺丁汉健康评定表（Nottinghamhealthprofile，NHP）。27康复护理学康复护理原则与目标◆康复护理原则■早期诊治■综合康复■个体化方案■持之以恒28康复护理学康复护理原则与目标◆康复护理目标■短期目标■长期目标29康复护理学康复护理原则与目标■短期目标控制血糖，纠正各种代谢紊乱，促进糖、蛋白质、脂肪代谢功能的正常化，消除临床症状；控制病情，防治并发症，减轻各种并发症所致的功能障碍程度，降低患者的致残率和病死率；保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育；巩固和提高糖尿病患者的饮食治疗和药物治疗效果。30康复护理学康复护理原则与目标■长期目标通过糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的防治知识、必要的自我保健能力和自我监测技能；改善糖尿病患者的生活质量，使之正常参与社会劳动和社交活动，享有正常人的心理和体魄状态；保证儿童、青少年的正常生长、发育；维持糖尿病患者基本的体能和运动量，提高他们的生活和工作能力。31康复护理学康复护理措施◆运动治疗■适应证：①轻度和中度的2型糖尿病病人；②肥胖的2型糖尿病病人；③1型糖尿病患者只有在病情稳定，血糖控制良好。■禁忌证：①急性并发症，如酮症酸中毒及高渗昏迷；②合并各种急性感染；③心力衰竭或心律失常；④严重糖尿病肾病；⑤严重糖尿病足；⑥严重糖尿病视网膜病变；⑦新近发生的血栓；⑧空腹血糖15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向。32康复护理学康复护理措施■2型糖尿病患者的运动处方运动方式运动量运动训练的实施33康复护理学康复护理措施运动方式中等或中等偏低强度的有氧运动。方式有步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、阻力自行车、中等强度的有氧体操、适当的球类活动、木兰拳、太极拳。原地跑或登楼梯也是一些简单可用的运动方法。34康复护理学康复护理措施运动量运动强度运动时间运动频率35康复护理学康复护理措施运动强度：常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。运动试验中最高心率的60%~80%作为靶心率。一般先从低强度运动，最大耗氧量(VO2max)的40%左右开始。可逐渐进入中等强度运动(VO2max的50%~60%)。中、重度肥胖者可进行中等甚至更强(VO2max的60%~80%)的运动。36康复护理学康复护理措施运动时间:•运动时间包括准备活动、运动训练和放松活动三部分的时间总和。达到靶心率的运动训练时间以20~30分钟为宜。•训练时间从10分钟开始，适应后逐渐增至30~40分钟，其中可穿插必要的间歇时间。37康复护理学运动频率:运动频率每天一次或每周3~4次为宜。康复护理措施38康复护理学康复护理措施运动训练的实施准备活动：通常包括5～10分钟四肢和全身缓和伸展运动。运动训练：为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。放松活动：包括5～10分钟的慢走、自我按摩或其他低强度活动。39康复护理学康复护理措施■1型糖尿病患者的运动处方作用：–促进患儿的生长发育，增强心血管功能，维持正常的运动功能。–提高外周组织对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制。运动处方：–运动方式：可根据患者的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练。–运动量：强度以50%～60%最高心率为宜，运动时间从20分钟开始，每周运动3～4次。40康复护理学康复护理措施■运动注意事项–制定运动方案前，应对患者进行全面的检查；–严格坚持个体化、循序渐进和持之以恒的原则；–运动应适量；–注意运动时的反应，如有不适应及时采取措施，修改运动方案，调整运动量；–存在糖尿病的并发症时，尤其要重视运动可能带来的危险；–运动前后必须要有热身运动和放松运动；–胰岛素注射部位应避开运动肌群，注射部位一般选