49中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识

中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测专家共识吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳云（执笔）病人最担心麻醉失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡Anestheticgoals2006－2007ASA避免术中知晓最佳的麻醉恢复质量维持理想的血液动力学避免术后神经认知功能障碍避免术后死亡率2005年10月ASA通过了关于术中知晓和脑功能监测的指导意见（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness().定义和基本概念术中知晓被定义为在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious)并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件意识(consciousness)定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动使用了肌松药，会失去这种有目的的反应回忆(recall)指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性术中唤醒试验的知晓调查30例全部唤醒BIS＞60（71±6）唤醒知晓率为16.7%原因不清年龄、性别、BIS、药量术中知晓假阴性/遗忘•5例只对唤醒事件有回忆•听见麻醉医生呼唤动脚•无疼痛、恐惧和其它不适•术中最痛苦的事件为：导尿、打点滴、动脉穿刺或术后疼痛记忆可以分类为外显记忆(explicitmemory)内隐记忆(implicitmemory)本共识中，知晓定义为“recall”限定为外显记忆，不包括内隐记忆不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件术中作梦也不认为是术中知晓外显记忆(explicitmemory)病人能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件内隐记忆(implicitmemory)病人并不能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作(performance)能力或行为(behavior)方面发生变化术中知晓严格上应包括外显和内隐记忆除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测试方法才能够分析和鉴别出来本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆国际经典调查用语你睡着前能记住的最后一件事是什么？你醒来后能记住的第一件事是什么？这两点之间你能记住什么？手术中你做梦了吗？关于手术最坏的事是什么？调查用语不同导致结果不同0.0068%or1per14560patients专家点评调查用语不同所致PollardRJ,etal.Anesthesiol2007;106:269术中知晓的有关记忆可能延迟如果知晓对病人没造成影响病人可能不自动报告术中知晓的记忆可能延迟只有1/3的知晓病例是在出PACU前确定的1/3的知晓病例是在术后1－2周才报告的SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11术中知晓的确定确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，需要与参与麻醉的医生核实，还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，确定出知晓、可疑知晓。术中知晓的发生率0.160.10.131.500.511.5瑞典1998澳大利亚2000美国2004国内小样本2006术中知晓率%术中知晓率%USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576例)25例(0.13%)术中明确知晓46例(0.23%)可能知晓1182例(6%)术中做梦美国每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人术中发生知晓国内调查结果10,931例/25医院术后2次随访：知晓46例，0.41%怀疑知晓47例，0.41%做梦355例，3.19%XuL,etal.2009麻醉中知晓严重并发症Post-TraumaticStressDisorder30－50%发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年严重精神/法医学问题已发展成为一个社会问题ASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均赔付$18000($84万)麻醉下的记忆的研究麻醉下听觉是最后消失的感觉听觉是接受术中事件的最重要通道脑功能成像和神经电生理技术麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础听觉刺激产生的脑听觉诱发电位（AEP）成为研究麻醉下认知活动的重要手段中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系监测的是听觉而不是对声音的感知无需认知和记忆过程参与在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受声音，但其对声音的反应还在Mid-latencyauditoryevokedpotential反映原始听皮层活动测定的是听刺激期间瞬间的脑状态在麻醉中可预测对声音刺激反应外显和内隐记忆判定外显记忆消失各波潜伏期(ms)Pa(26.1)Nb(40.8)灵敏度50%70%特异度100%100%ERP的P3/P300波与记忆工作记忆的开始与P3波有密切的联系P3波是大脑对异常刺激的反应但它在学习与记忆机制研究中有重要意义被大脑记住和没记住的材料在编码阶段的ERP反应是不同的P3波振幅增大代表记忆能力的增强P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理JFAntognini.NeuralMechanismsofAnesthesia2003全麻下记忆与事件相关电位的关系意识消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不变证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至大脑皮层P3波消失说明此时大脑皮层不能对信息进行有意识地加工处理WuD,etal.Therelationshipbetweenmemoryandeventrelatedpotentials(ERPs)duringgeneralanesthesia.Anesthesiology2004;101:A328吴迪,等.不同镇静程度下健康志愿者事件相关电位与意识和记忆的关系中华麻醉学杂志2005;25:887-890术中知晓发生机理和可能危险因素全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚可能导致术中知晓的危险因素部分来自文献研究和个案报告，部分属于专家（包括美国ASA专家）的经验判断知晓可能发生的危险因素病史和麻醉史有知晓发生病史大量或滥用药物慢性疼痛病人用大剂量阿片药史已知困难气道ASA4-5级血流动力学储备受限知晓可能发生的危险因素外科手术心脏手术剖腹产创伤手术急症手术知晓可能发生的危险因素麻醉管理麻醉维持期用肌松药肌松期间减少麻醉药剂量全静脉麻醉N2O-阿片麻醉推荐意见3虽然导致术中知晓的危险因素还缺乏足够的依据。但是高危病人知晓发生率较普通病人从0.1-0.2%增加至1%。（A级）减少知晓发生的策略术前判断术前访视病人判断病人术中可能发生知晓的危险性依据上述危险因素：病史和麻醉史、外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断减少知晓发生的策略术前判断如果病人有发生知晓的危险因素：告之病人术中有发生知晓的可能性预防性地使用苯二氮卓类药用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生推荐意见4建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价每一个病人发生知晓的危险程度。术前告之病人术中有发生知晓的危险性，并不会增加术中知晓的发生。（E级）推荐意见5麻醉前预防性地使用苯二氮卓类药能够减少病人术中知晓的发生率。但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。（B级）减少知晓发生的策略术中麻醉管理检查设备，减少失误预防性地使用苯二氮卓类药意外地出现了有意识状态及时使用遗忘作用药物术中有知晓危险状态时如，困难气道，追加镇静药血液动力学不是麻醉满意与否的指标监测呼末麻醉药浓度－至少0.7MAC减少知晓发生的策略肌松药可掩盖不满意麻醉；提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标没有100%敏感性和特异性预防知晓的监护仪；有文献依据证实能够减少术中知晓发生率的脑功能监护仪，目前只有BIS监护仪。减少知晓发生的策略术后阶段分析病人的知晓报告提供适当的术后随访和治疗脑功能监测明确地评价麻醉药对大脑的作用为麻醉医生提供满意麻醉深度的附加信息ASA成员对脑功能监测作用的态度：强烈赞成21%赞成48%不肯定19%反对10%强烈反对1%麻醉深度监测的必要性麻醉过深—术中安全？预防知晓只需简单加深麻醉？病人无必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度将导致其他并发症BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加160万病人来自4537家医院得出同样的结果麻醉成分监测深度vs.全或无临床满意麻醉－全或无(阈值或底线)无知晓无伤害性刺激引起的不良(应激)反应肌肉松弛意识监测目的：确保无知晓避免过度镇静监测指标躯体反应感觉-疼痛体动呼吸反应自主反应血流动力学催汗反应-出汗内分泌反应-应激如何评价近年众多神经电生理指标临床研究样本量如果知晓的发生率是1/1000BIS监测预防知晓90%有效证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是21000人如果知晓的发生率是1/100BIS监测预防知晓90%有效证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是2000人reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性随机双盲研究发表于2004年Lancet杂志AwarenessDuringGeneralAnesthesiaSebelPS.ASAAnnualMeeting2002目标点BIS60无知晓BIS70很少外显记忆迄今没有BIS＜60发生知晓的证据但也没有大样本前瞻性随机研究来证实这一点SebelPS,2007ASA病例报告28岁的CABG病人,术后48h接受访视能够回忆起手术室的声音锯胸骨的声音感觉到胸腔被打开劈胸骨时的BIS值为47,诱导后35minMychaskiwGI,etal.ExplicitintraoperativerecallataBISof47.AnesthAnalg2001;92:808MychaskiwGI,etal.FalsenegativeBIS?Maybe,maybenot!AnesthAnalg2001;93:798实际上BIS＞70目标点：BIS60无知晓BIS-guided40-60(n=967)ETAG0.7-1.3MAC(n=974)各2例知晓（0.21%）不支持BIS作为常规监测B-UnawareC50forPropofol-RemifentanilTarget-ControlledInfusionandBispectralIndexatLossofConsciousnessandResponsetoPainfulStimulusinChinesePatients:AMulticenterClinicalTrialLOCEC