儿童需求调查表

1儿童需求调查表亲爱的小朋友：您好！我们是西园街道社会工作服务中心的社工，为了更好地与大家一起快乐充实地成长，提供各项具有针对性的服务，贴近您的生活，希望你能帮助我们填写以下调查表，我们将会对你所填的信息进行保密，请放心作答，谢谢您的配合与支持！一、基本资料姓名性别□男□女年龄身体状况学校年级家长姓名联系电话家庭子女数□独生□2兄弟姐妹□3兄弟姐妹□4兄弟姐妹□5兄弟姐妹或以上住址（村）二、调查内容爸爸（或妈妈）在家吗？□爸爸妈妈都经常在家□只有爸爸（或妈妈）经常在家□爸爸妈妈都出去工作，晚上才回家□爸爸妈妈在其他城市工作，很久才回一次家爸爸（或妈妈）会跟你聊天说话或者和你一起玩吗？□经常□有时/偶尔□很少□没有在学校会遇到什么困难呢？□上课集中不了精神□没有同学愿意和我玩□认真听课但听不懂□老师不关心我□被同学欺负□其他（请注明）不用上学的时候你通常会做什么？（可多选）□补习□在家□参加活动□看书□找其他小朋友一起玩□打游戏□上网□看电视□其他（请注明）_______你会做什么家务啊？□煮饭□做菜□洗碗□扫地、拖地□洗衣服□叠被子□系鞋带□收拾房间□其他当你遇到困难时，你一般会向谁寻求帮助？（可多选）□自己想办法□父母□兄弟姐妹□亲戚□同学朋友□街坊邻居□村（居）委会□其他（请注明）你是否参加过社区内的活动呢？如果有，是参加过哪些活动？（可多选）□没有□有（若有，请继续填写以下选项）□节日庆祝□文艺表演□茶话会□兴趣小组活动□亲子活动□长者探访活动□各类比赛□其他（请注明）2填写日期：________________社工签名：__________________若有机会让你做小雷锋去帮助别人，你愿意参加吗？□愿意□想和爸爸妈妈一起去□老师带着大家一起去□不愿意你的爱好或特长是（可多选）□书画□棋牌□舞蹈□唱歌□旅游□摄影□看书□手工制作□烹饪□上网□玩游戏□运动□其他（请注明）你的梦想是做什么？□科学家□老师□医生□艺术家□作家□商人□律师□运动员□驾驶员□社工□不知道□其他要学习到什么知识才能帮助你完成自己的梦想呢？□认真上课学到的知识□课外看书学到的知识□父母或他人的教导□外出参观学习增长见识□参加比赛/活动锻炼能力□其他：你有了解过“西园街道社会工作服务中心”吗？□有了解（若有，你有参加过我们的服务吗？□有□无）曾参加过哪些服务_________________________________________（若无，不用填）□无，不了解社工/助理对此儿童的观察总结（工作人员填写）包括：特出需求、存在的问题或其他观察等