肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房

第1页******医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性姓名***性别男年龄58科室**病区八床号38住院号518412民族汉婚否已职业不详住址***发病节气春分出生地***入院日期2010-3-22记录日期2010-3-22病史陈述者本人第2页脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日姓名：***性别：男年龄：69岁住院号：521253第页32010年5月26日11:00首次病程记录患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。病程中患者有腹部胀满不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无腹痛、腹泻，无黑便，眠尚可，近期有明显消瘦，否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史T：36.0℃P：90次/分R：21次/分BP：108/70mmHg神志清楚，精神尚可，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，双下肢未见明显浮肿，舌暗红，苔薄白，脉弦，生活状态评分（KPS）为80分辅助检查：暂缺中医辨病辨证依据：据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肝癌”范畴，中医病机上认为患者寒气、湿热、湿邪及虚邪等侵袭人体，加之饮食不洁，脾胃损伤，或因情志抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积。据舌脉象可辩证为“气滞血瘀”。中医鉴别诊断：本病中医上应与“肝瘤”相鉴别，后者可能因先天遗传、情志刺激，饮酒等所致，一般无自觉症状，或仅有轻微右胁痞胀或疼痛的肝内瘤病类疾病，而前者则属于积聚类疾病。西医诊断依据：1、患者，男性，69岁，此次因发现“发现肝癌一月余”入住我科；2、既往患者的临床表现（症状+体征）；3、病史中影像学资料及肿瘤标志物等辅助检查结合以上2点可定位诊断为该病，若要定性诊断则需病理资料支持。西医鉴别诊断：1、肝血管瘤：本病女性多见，多无肝病背景，病程长，发展慢，一般情况好，肝功能无异常，两者区别通过影像学上即可鉴别，如上腹部增强CT等第4页2、继发性肝癌：本病通常也无肝病背景，多有明确的原发病灶，如胃癌，肠癌，乳癌等，多伴有原发病灶的临床特点，两者鉴别不难入院诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：原发性肝癌介入术后诊疗计划：（1）、内科护理常规（2）、二级护理（3）、完善各项相关检查（4）、西医予以保肝、护胃等处理（5）、中医上予以患者疏肝理气，活血化瘀治则，方药如下：柴胡10g当归10g白芍10g制香附10g八月扎20g枳实10g白花舌蛇草30g半枝莲15g山楂12g鸡内金12g×5付，（26/5-30/5）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水300mL，取汁150mL，二汁相混，分早、晚口服，日一剂（6）、健康教育签名：姓名：***性别：男年龄：69岁住院号：521253第页52010-3-2310：00今日随***主治医师查房，患者系因“发现肝癌三月余”由门诊拟收入我科，查房诉：无恶心、呕吐，无泛酸，无上腹部饱胀，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，纳、眠尚可，二便调；查体：浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性；***主治医师看过病人后指出：①该患者病史详细，诊断较为明确；此次患者因求我科超声聚焦刀及其中成药抗肿瘤治疗入住我科，入院后予患者完善各项相关检查，择日开始行中成药抗肿瘤治疗及其超声聚焦刀治疗；②依据中医望、闻、问、切四诊资料可以获知该疾病在中医上属于“肝癌”范畴，病机上认为患者由寒气、湿热、湿邪及虚邪等侵袭人体，加之饮食不洁，脾胃损伤，或因情志抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积；据舌脉象可辩证为“气滞血瘀”。治则上以疏肝理气、活血化瘀为主，方药如下：柴胡10g当归10g白芍10g制香附10g八月扎20g枳实10g白花舌蛇草30g半枝莲15g山楂12g鸡内金12g×5付，（22/3-27/3）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水300mL，取汁150mL，二汁相混，分早、晚口服，日一剂签名：2010-3-2410：00今日查房，患者诉无恶心、泛酸，无发热、寒战，无腹痛，纳、眠可，二便调；查体：生命体征平稳，心肺阴性，余查体同前无特殊，昨日复查血常规及血生化，结果提示：谷氨酸氨转移酶81.3u/L，余基本正常；治疗上今日拟行中成药抗肿瘤治疗，超声聚焦刀治疗继续签名：2010-3-2510:00今日随***主任医师查房，患者诉无发热、寒战，无腹痛、腹泻，无大便带血或黑便，无恶心、呕吐，纳、眠可，二便调；查体：全身皮肤、粘膜未及明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，双下肢未见明显浮肿；***主任看过病人后指出：①该患者病史详细，诊断为原发性肝癌；此次因行超声聚焦刀和中药而入住我科，肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及其死亡率都较高，我国肝癌的主要发病因素为病毒性肝炎感染诱发的，肝癌典型的临床表现为上腹部饱胀，或恶心、呕吐，或食欲减少等，早期不易发现，诊断上通过临床结合影像学基本可以诊断为本病，解剖学上可以分为小肝第6页癌，结节型，弥漫性，块状型肝癌，组织学上又可分为肝细胞癌、肝内胆管癌、肝细胞及胆管混合癌三种细胞类型，治疗方法上针对不同类型的肝癌选择不同的手段，例如：小肝癌治疗首选局部切除，大肝癌的治疗大多选择介入治疗，肝癌对对放、化疗均不敏感，所以其它多种手段自然成为肝癌的综合治疗手段之一②中医上可以辨病为“肝癌”，古代有许多对肝癌症状的描述，如：唐代《外台秘要·温白丸条下》亦曰：“心腹积聚久癥瘕，块大如杯碗，黄疸，支满上气，时时腹胀”等。宋代《圣济总录》记载：“积气在腹中，久不差，牢固推之不可移者，按之其状如杯盘牢结，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”；综合患者舌、脉象可以辨病为气滞血瘀型，治则上以疏肝理气，活血化瘀为主，方药如下：柴胡10g当归10g白芍10g制香附10g八月扎20g枳实10g白花舌蛇草30g半枝莲15g山楂12g鸡内金12g×5付，（22/3-27/3）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水300mL，取汁150mL，二汁相混，分早、晚口服，日一剂签名：2010-3-2810:00今日查房，患者诉纳、眠可，二便调，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻；查体：生命体征平稳，腹软，腹壁静脉无明显怒张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性；治疗上已于3月23日开始行此程超声聚焦刀及中成药蟾酥抗肿瘤治疗，嘱患者避风寒，畅情志，密切观察病情变化签名：