循证医学-4-Meta分析

公共卫生学院孙奕MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析循循循循证证证证医医医医学学学学循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕主要内容�概述�Meta分析的步骤及方法�常用Meta分析方法介绍�Cochrane系统评价软件RevMan简介第一节概述循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕一、定义�meta-analysis�“荟萃分析”�“元分析”�“综合分析”�“分析的分析”�“资料的再分析”�Glass：“以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合的统计分析方法”。�对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕二、MetaAnalysisMetaAnalysisMetaAnalysisMetaAnalysis的实质�计算平均值的方法（加权平均数）�通过估计“平均值”来估计“共同”疗效�利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性∑∑==kiikiiipooledww11θθ＝合并效应—pooledθ某个研究的效应—iθ某个研究得权重—iw循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�例1收集了20世纪70年代期间进行了5个多中心临床试验研究，用以评价阿司匹林的治疗心肌梗塞的疗效。表15151515个随机试验研究的结果阿司匹林组对照组研究死亡存活死亡存活合计1111494949495665665665666767676755755755755712391239123912392222444444447147147147146464646470770770770715291529152915293333272727272902902902903232323227727727727762662662662644441021021021027307307307301261261261267247247247241682168216821682555585858585725725725725525252523543543543541216121612161216循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�Meta分析可以用于分析危险因素较弱，但为公众所关心的重要健康问题(如被动吸烟与肺癌、低剂量辐射与白血病、避孕药与乳腺癌等)；�可以得到危险因素定量化的综合效应(如标准化死亡比、相对危险比)；�还可用于较复杂的剂量反应关系研究及诊断试验研究的综合分析。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕全面认识真相？循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕三、MetaMetaMetaMeta分析能解决的问题1.放大统计功效�Meta分析整合了多个临床研究报告，增加了样本量。2.解决临床分歧意见�偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。�利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕3.增强疗效的可靠性和客观性�Meta分析对成百上千例患者的效果进行评价，比几十例报告更有说服力。�Meta分析是一种定量的文献分析方法，用数理统计方法对若干临床研究的数据进行整合，所以Meta分析的结果比综述的结论更客观，更全面。4.引出新见解�Meta分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果。例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利，就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组中得出的结论。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕四、MetaMetaMetaMeta分析的缺陷和不足1.方法自身的缺陷�Meta分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件。�Meta分析受研究报告的影响�论文质量�数据的完整性�混杂因素�数据真实可靠�Meta分析可能对一些有争议的课题过早地下定论循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕2.出版偏依�出版偏倚(Publicationbias)，作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。�世界上多数医学数据库是以收集已发表论文为主。�Meta分析在收集数据时，除了要对已发表的论文数据库进行系统检索，还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关研究。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕3.原始研究报告的质量�大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。�目前我国医学期刊论文可供作Meta分析的合格的论文并不多，对中文文献进行Meta分析时要注意。�Cochrane协作网所生产出来的Meta分析之所以能引起EBM专家的重视，也正是因为它有严格的方法学评价。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕五、MetaMetaMetaMeta分析的评价原则�Meta分析结论客观？公正？可靠？�①是否事先有研究方案；�②是否清楚地报告了临床试验的收集策略；�③是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了被纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由；�④是否有直观的图示和一致性检验；�⑤是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析；循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�⑥如果综合分析显示显著性差异，是否陈述了出版偏倚的问题；�⑦是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是否需要进一步研究的建议。�Meta分析是一种科学的严谨的系统的方法，不是猜测，可用于临床决策、医院和社会卫生政策、卫生项目评估、干预措施的成本效益分析等领域。�对Meta分析不能过分迷信，其质量的高低仍依赖于自身方法学的完善及所入选的单个试验的质量。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕六、估计出版偏倚的影响�发表性偏倚(publicationbias)�主要是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易被投稿和发表。�发表性偏倚可能过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。�发表性偏倚的识别：�1．绘制漏斗图�2．计算失安全数循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕PanelA:symmetricalplotintheabsenceofbias循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕PanelB:asymmetricalplotinthepresenceofreportingbias第二节MetaMetaMetaMeta分析的步骤及方法循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕一、MetaMetaMetaMeta分析步骤及方法1.确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。2.查找文献。发表的未被发表3.用统计学方法对单个研究结果进行综合分析。4.对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度。5.总结成文。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕二、设计MetaMetaMetaMeta分析的计划书1.提出问题及立题2.检索所有相关的研究文献3.筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价4.收集与提取必要的数据信息5.制定综合定量分析与内容的框架图6.绘制森林图7.异质性检验(Q检验)8.合并效应量的估计及统计推断（95％CI与假设检验）9.敏感性分析循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕三、MetaMetaMetaMeta分析的统计学分析计算步骤1.对多个独立研究的统计量进行同质性检验1.如果同质，则可以将多个统计量加权合并。2.如果不同质，则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综合。�多个研究结果具有同质性一般多采用固定效应模型。�检验结果显示不同质时可用随机效应模型进行校正。2.计算合并效应：对具有一致性的统计量；如t值，u值，F值，OR值，χ2值等进行综合加权，计算出合并后的平均统计量。3.对的合并效应统计量进行统计检验和统计判断。4.计算某些统计指标的95％可信限。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕（一）异质性检验�异质性检验（heterogeneitytest）是Meta分析前必要工作。�Meta分析是要对同质性的研究进行合并，如果在临床和方法学上各研究不同质，就会造成“合并苹果、桔子和一些柠檬”的错误，得到的结论也不可信。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�Meta分析涉及到多个研究结果间效应量的合并�假设真正的效应一致，但由于存在抽样误差也可造成实际结果不一致。�当各研究结果的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性存在。�异质性检验需回答两个问题：�是否存在异质性?�如何解释和处理异质性？循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕异质性定义（CochraneCochraneCochraneCochrane网）：1.广义上描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异和多样性，或那些研究中内在真实性的变异。2.专指统计学异质性，用来描述一系列研究中效应量的变异程度，也用于表明除仅可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕MetaMetaMetaMeta分析的异质性分类（CochraneHandbookCochraneHandbookCochraneHandbookCochraneHandbook）�临床异质性：参与者不同、干预措施的差异及研究的终点指标不同所导致的变异。�方法学异质性：由于试验设计和质量方面的差异引起的，如盲法的应用和分配隐藏的不同，或者由于试验过程中对结局的定义和测量方法的不一致而出现的变异。�统计学异质性：不同试验间被估计的治疗效应的变异，它是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕异质性的统计学计算：�原理是各研究之间可信区间的重合程度越大，则各研究间存在统计学同质性的可能性越大，相反，可信区间重合程度越小，各研究之间存在统计学异质性的可能性越大。�临床异质性、方法学异质性和统计学异质性三者是相互独立又相互关联的，临床或方法学上的异质，不一定在统计学上就有异质性表现，反之亦然。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕1.1.1.1.异质性检验方法（1）Q统计量检验法(检验)Q值近似卡方分布QP0.05，异值性经验无统计学意义，说明研究间效应是同质的。205.0χ2()iiQWTT=−∑iiiwTTw=∑∑221()kiiiiiiwTQwTw==−∑∑∑2χ循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�Q统计量检验法的检验效能较低，在纳入研究数目较少阶情况下，有时不足以检测出异质性。�有学者建议提高检验水准，如α=0.10，以增大检验效能；�如果纳入研究过多，即使这些研究间的效应量是同质的，由于抽样误差的存在，也可能异质性检验结果有统计学意义，即P0.05，所以在应用Q检验法结果时，应慎重。循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕�I2test:�I2=0完全同质�I2=25﹪低异质性�I2=25﹪～50﹪中等异质性�I250%高异质性，不适合做meta分析%1002×−=QdfQI循证医学MetaMetaMetaMeta分析分析分析分析教师孙奕2.2.2.2.异质性来源�研究设计质量�干预措施（如剂量、干预时间、药物品种等不统一）�结果测量时点与方法（像随访时间、测量时间不同）�统计模型及分析方法（特别是处理诸如失