金匮要略

三、《金匮要略》1．治未病的含义及理论指导意义本章从广义上阐发了中医“未病先防，既病防变”的思想，故列“上工治未病”于首条，是有深刻意义的。要预防疾病，就要内养真气，外避邪气；一旦发病，就要早期治疗，并根据各种疾病的发展规律及五脏间生克乘侮的关系，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。举肝为例，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”以说明。2．内伤杂病的病因与治则从邪正两方面阐述了疾病发生的病因病机，认为人与自然息息相关，不正常的气候，常为影响人体发病的外在条件，但是否发病，关键还在于正气的强弱，若五脏元真通畅，人即安和，病则无由入其腠理。而邪入经络，深入脏腑的疾病，内因是发病的关键。本章还提出了“千般疢难，不越三条”的病因学说，为后世病因学说的发展奠定了基础，影响深远。关于疾病的治疗，强调虚实必须异治，表里当分缓急，新久宜有先后，攻邪当随其所得等，通过举例提出了原则性的指示，对病人的饮食居处等护理方面也提出了要求。3．痉病的证治痉病是指以项强急，卒口噤，背反张为主证的一种疾病。本章认为痉病的原因除了外感风寒湿邪之外，机体津血的不足，筋脉失于濡养亦可致痉。痉病主脉为弦脉。外感痉病有刚柔之分，风寒表虚兼有内热伤津的柔痉，用栝蒌桂枝汤滋养津液，解肌祛邪。风寒表实气逆于上的欲作刚痉，用葛根汤解肌发汗，滋养津液。邪入阳阴、热伤津液的里实热痉病，用大承气汤泄热存阴。总之，痉病的治疗在发表里的同时，必须兼顾津液，这是治疗痉病的一项重要原则。4．湿病的治则与证治湿病有外湿、内湿之分。本章所论，重在外湿。治疗外湿的基本法则是发汗，但发汗的原则是“微微发汗”，使风湿俱去。若兼有内湿而见小便不利，大便反快的，应当利小便。湿性濡滞，非阳不化，故发汗、利小便的同时应顾护阳气，同时可妄用大汗、火攻和下法。湿病的具体治疗应根据其风湿的孰轻孰重以及体内阳气虚弱的程度而治疗方法。寒湿在表无汗而身烦痛，属表实的，用麻黄加术汤解表散寒化风湿有化热倾向，症见一身尽痛，发热日晡所剧者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤解表祛湿清化；风湿表虚，症见脉浮、身重、汗出恶风者，用防己黄芪汤益气固表化湿。阳气已虚，风湿恋滞，宜助阳化湿。其中身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，或大便坚，小便利者为风湿兼表阳虚，可根据其风与湿的偏胜，分别选用桂枝附子汤或白术附子汤。若见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，兼有汗出短气、恶风、身微肿、小便不利等症，为风湿并重，表里阳气俱虚，可用甘草附子汤振奋表里之阳气，祛除风湿，这些都可看出本章治疗湿病辨表里虚实、明寒热阴阳，别夹风夹寒之多寡，祛邪扶正，据证论治，自成体系，湿病中对头中寒湿采用“内药鼻中”的治法，反映了“病浅不必深求”和根据病证选用合适治疗手段的论治原则。防己黄芪汤后的药物加减法体现了仲景用药规律。汤药温服，加被温覆的护理方法，旨在振奋苗阳气、温令微汗，这些在临床上均有实用价值。5．百合病、狐惑病、阴阳毒病的证治百合病多见于热病后期，余热未尽和情志不遂，郁火伤阴引起心肺阴虚内热，其症状在精神恍惚不定基础上以口苦，小便赤，脉微数为其特征。J主要病机为心肺阴虚有热，“百脉一宗，悉致其病”。以养阴清热，润养心肺为治疗原则，以百合地黄汤为代表方。对百合病的变证以及误治后的证候，原文都分别提出了救治的方剂。提示临床上要根据病情的变化随证施治。狐惑病因湿热虫毒蕴结所致，以咽喉、前后二阴溃疡为特征，其侵蚀咽喉为惑，可用甘草泻心汤治之；其侵蚀下部二阴为狐惑病，在前阴用苦参汤外洗，病在肛门用雄黄熏法。酝酿成脓时，可用赤小豆当归散。阴阳毒与感染疫毒有关，临床上以面部发斑、咽喉疼痛为主证，有阳毒和阴毒之分，治疗上均以清热解毒，行血散瘀为主法，方用升麻鳖甲汤加减。6．鳖甲煎丸方证分析本条开始“病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解”一句，是谓疟病经过一定时日，如正气能胜邪气，自然会痊愈。旨在说明人与自然相通应，天气变化与疾病的转归有着密切联系，治疗时应考虑这一因素。然而疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母之证。疟母日久，又会影响人体气血的正常运行，变生它证，故应“急治”。方用鳖甲煎丸，寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消积。方中鳖甲为主药能化癥块，除寒热；佐以射干（乌扇）、桃仁、牡丹皮、芍药、紫葳、赤硝、黄芩祛瘀通滞；协以平甲虫（鼠妇）、廑虫、蜂窝、蜣螂，则消坚杀虫治疟其效更著；葶苈子、石韦、瞿麦利水道；柴胡、桂枝、半夏、厚朴、黄芩、干姜理气机，调寒热；人参、阿胶，以补气血；灶中灰，主癥瘕坚积；清酒能行药势。合而成为治疗疟母的主方。本方除治疗疟母外，还多用于慢性肝炎、血吸虫病、黑热病所致的肝脾大及其他瘀血证，如妇女子宫肌瘤、囊肿、顽固性胸胁疼痛等属正虚邪久不除者。本方虽有扶正之药，仍以驱邪为主，病体弱者者，若单用此丸久服，有时不但不能消积，反可伤正，故宜与补益之剂用。7．中风病的辨证中风是由气血不足，络脉空虚，复感外邪，经脉受阻或直接影响脏腑所致，其主证以半身不遂，口眼喁斜为主，甚则产生神志不清的症状，按照病情的轻重分为中经中络中脏中腑，前两者以肌肤不仁，即重不胜，半身不遂，口眼喁斜为主证；后两者以不识人，舌即难言，口吐涎为主证。8．历节病的证治历节病是以肝肾亏虚，气血不足或阳气虚弱为内因，加以汗出入水或酒后汗出当风等感受外邪而引起，初起以关节疼痛，不可屈伸为特征，病久不愈则可出现身体魁羸，独足肿大。临证有风湿与寒湿的不同，风湿以诸肢节疼痛，身体羸瘦，脚肿如脫，头眩短气，温温欲吐为主要表现，故用桂枝芍药知母汤以温经散寒，祛风除湿清热。寒湿以关节疼痛不可屈伸为主要表现，而用乌头汤温经散寒除湿止痛，二方临床运用较多，为本章学习的重点，应注意鉴别和掌握。本章对历节的证因脉治应与“痉湿暍病”相互联系。对历节与黄汗的区别可参阅“水气病”有关内容。9．血痹病的成因与证治血痹是由于气血不足，外受风寒，血行阻滞所致。其主要症状为肢体局部的麻木不仁。治疗上是以补气行血，温阳通痹为主，轻者针刺，重者以黄芪桂枝五物汤治之。10．虚劳病的证治劳的脉因证治。尤其在治疗上特点明显，首先指出五脏气血阴阳虚损成劳，在治疗上重视补益脾肾二脏，培补先后天之本；二是对阴阳两虚证治疗的重点是补脾胃，建中气，在补中的基础上调和阴阳；三是虚劳病虚实夹杂证的治疗，注意分清虚实，虚多邪少者，宜扶正以祛邪，邪重而致虚者，宜以祛邪为主；四是治法上总体上侧重甘温调补脾气为主。具体证治，若阴阳两虚，心肾不交的虚劳失精证，用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，交通心肾；阴阳两虚，寒热错杂，用小建中汤；偏于气虚的则用黄芪建中汤；肾气不足的虚劳腰痛，用肾气丸；虚劳气血阴阳均不足，复感外邪侵袭证，方用薯蓣丸扶正祛邪；肝血不足，心血亏虚的虚劳失眠证，用酸枣仁汤；虚劳日久的于血内停证，用大黄廣虫丸缓中补虚，祛瘀生新。以上治疗特点和主方适应证，应在理解的基础上熟记有关原文。11．肺痿病的病因病机、分类与证治肺痿是肺气痿弱不振，有虚热、虚寒之分，临床以虚热为多见，虚热肺痿的病机为津伤阴虚，内热熏肺，其主证为吐浊唾涎沫，脉数虚。治疗采用麦门冬汤润肺养胃，并清虚火。虚寒肺痿的病机为上焦阳虚，肺中虚冷，气不布津，临床表现为频吐涎沫，不渴不咳，遗尿或小便频数，头眩，治疗用甘草干姜汤温肺复气。12．咳嗽上气病的证治咳嗽上气，是以上气为主症，如咳嗽而不上气，则不属本章范围。上分，虚者为肾不纳气所致。实者有痰与饮之别，属于痰浊壅肺者，以咳逆上气，时时吐唾，但坐不得眠为主症，治用皂荚丸涤痰去浊。属于饮者，有寒饮与寒饮夹热之分，寒饮郁肺，以咳而上气，喉中水鸡声为主症者，用射干麻黄汤散寒化饮，宣肺降逆；寒饮夹热，上迫肺系明显者，以咳喘胸满，脉浮为特征，治用厚朴麻黄汤散寒化饮，兼清郁热；寒饮夹热，正虚饮溢，内结胸胁明显者，以咳喘身肿，胸胁引痛为特征，治用泽漆汤逐饮通阳，兼清郁热。13．奔豚气的临床特征及奔豚汤方证奔豚气病的症状特点为气从少腹上冲，上至心下，或上冲咽喉，发后气平冲止复如常人。奔豚气病大致分两类：由于情志刺激所发的，多偏热，为肝气奔豚，用奔豚汤治疗：由于阳虚寒水之气上冲的，多偏寒，为肾气奔豚，用桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。14．胸痹心痛的病因病机胸痹与心痛，在病因上皆为上焦阳虚，阴乘阳位所致。其病变部位略有差异，如阳虚邪痹于胸者，为胸痹；寒饮乘于心下者，为心痛。胸痹以胸膺部症状为主，如“胸背痛，喘息咳唾，短气”等；而心痛则以心窝部症状为主，如“心中痞，诸逆心悬痛”或“心痛彻背、背痛彻心”等。胸痹与心痛，有时可以同时发生。胸痹、心痛总的病机为“阳微阴弦”，本虚标实，故在治疗上，应扶正祛邪，以“急则治标，缓则治本”为原则。15．胸痹心痛病的证治胸痹、心痛总的病机为“阳微阴弦”，本虚标实，故在治疗上，应扶正祛邪，以“急则治标，缓则治本”为原则。由于病邪有兼挟，病情有轻重，体质有差异，病位有在胸、在胃之别，故具体治疗尚有不同。如胸痹典型证，治宜宣痹通阳，豁痰利气，栝萎薤白白酒汤为主方；若寒饮内乘，心痛彻背，不得卧者，于本方加入半夏以降逆逐饮；若胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，审其阴盛邪实，气滞不通者，用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆；若阳虚正衰，大气不运者，用人参汤补中助阳，振奋阳气；若胸痹心中气塞短，偏于水饮在肺，治用茯苓杏仁甘草汤宣肺利气而化饮；偏于寒气在胃，治用橘枳姜汤温胃理气而散结；如胸痹急证，治以薏苡附子散温经止痛，散寒除湿。心痛重证，由于阴盛阳衰，心痛彻背，背痛彻心者，用乌头赤石脂丸，温阳散寒，峻逐阴邪。16．腹满病的辨证要点腹满在病机上有寒热虚实的不同，热证实证，多与肠胃有关，寒证虚证，多与脾肾有关。在辨证方面，属于虚寒者，腹满时轻时重，按之不痛，舌淡苔白，脉象微弦；属于实热者，腹满多呈持续性，胀满不减，按之疼痛，舌红苔黄，脉多沉实。治疗时宜当分证论治，实热内结的宜攻下，阳虚内寒的宜温补。其属里实气滞者，方用厚朴三物汤行气除满，通腑泻实；若腹满不减，胀积俱重者，方用大承气汤峻下通里，行气除满；若腹满兼表证者，方用厚朴七物汤消痞除满，通腑解表，表里同治；若若阳明少阳合病，腹满兼见少阳证者，方用大柴胡汤和解少阳，泻热除满。若寒实结滞，胁下偏痛者，方选大黄附子汤温下寒实。至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设，亦常用治寒疝。其属脾胃虚寒，水湿内停所致腹满腹痛，可用附子粳米汤温中散寒，降逆止痛；若属脾胃阳微，中焦寒盛所致腹满腹痛，治宜大建中汤温中补虚，缓急止痛。腹满的预后，以正气的盛衰为转移，一般来说，实证热证的腹满邪气虽盛而正气未衰，治疗较易取效，预后较好，虚证寒证的腹满邪盛正虚，预后相对较差。17．腹满寒疝病的证治寒疝的主要症状是腹痛，主要由于阳虚寒盛引起。若属阴寒内结，寒气戈攻冲者，宜用大乌头煎散寒止痛；若属血虚里寒者，宜用当归生姜羊肉汤养血散寒止止痛；若寒疝兼表者，宜用乌头桂枝汤散寒解表，表里同治，如属脾肾阳虚，水饮上逆者，宜用赤丸散寒蠲饮，降逆止痛。18．肝着、肾着、脾约病的证治五脏疾病举例，理法方药完整的有肝着、脾约和肾着三种病证。肝着病为肝经气郁血滞，阳气痹结所致，故用旋覆花汤行气活血，通阳散结，后世通络逐瘀法即源于此。脾约病为胃气强，脾阴弱，燥热伤津所致，故用麻子仁丸泄热润燥，缓通大便。肾着病为阳气不行，寒湿留着肾之外府所致，与水旺侮土有关，故用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿。19．痰饮病的分类与治则饮有广义与狭义之分，章题所指的痰饮属于广义，包括痰饮、悬饮、溢饮和支饮四饮在的总称。而四饮之中的痰饮是属于狭义的。四饮乃根据水饮聚聚人体的部位不同而分，饮停胃肠为痰饮；饮在胁下为悬饮；饮留体表四肢者为支饮。种分类方法既条理又灵活，所以章中方剂的运用，可以互相通用。例如，十枣汤既可用于悬饮，又可用于支饮；小青龙汤既能治支饮，又可治溢饮；小半夏加茯苓汤既可用于痰饮，又可用于支饮。因此，必须系统掌握每—和每一种饮病的主证，不能单凭某条文作为治疗的依据。爽饮的病情，有上下内外之分；治疗原则“当以温药和之”。20．痰饮病的证治饮为阴邪，非阳不化，饮既停留，又非阳不运。另