胫骨平台骨折(Depuy)

胫骨平台骨折定义•胫骨近端骨折的一种•累及关节面•影响膝关节的力线、稳定、活动外科解剖•内侧平台大而凹陷•外侧平台小而凸起－注意放置螺钉方向•胫骨节结－髌腱附着点•Gerdy’s节结－髂胫束附着点－设计手术切口•内侧髁（关节面）坚固－多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎）－内侧平台骨折暴力大（整块）流行病学•占所有骨折的1％（老年骨折的8％）•55％～70％外侧平台•10％～23％内侧平台•10％～30％双侧平台损伤机制•内外翻合并轴向暴力•骨折部位与膝关节伸屈程度相关•青壮年－劈裂骨折•老年－塌陷骨折•单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤诊断症状体征•肿胀、疼痛、不能负重•张力性水疱、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管损伤－高能量损伤•内侧平台骨折、双侧平台骨折、累及干骺端骨折－高能量损伤注意伴随损伤体检•疼痛－主动、被动活动受限•密切注意－压痛部位、膝关节力线、软组织套状况、间室张力、周围脉搏（腘动脉、足背动脉）、下肢神经功能（腓总神经）影像学检查X线•前后位、侧位•内旋40度斜位－外侧髁•外旋40度斜位－内侧髁•牵引位摄片－排除骨片重叠、力线不正CT•CT三维重建（牵引位）－精确揭示累及关节面的程度范围•26％手术方案的改变（入路、经皮螺钉方向、外固定支架放置）JOrthopTrauma1997;11:484–489MRI•揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）•对于骨折描述的精确性等同CT,对于软组织诊断优于CTAJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560血管造影•高能量骨折（SchatzkerIVVVI）•简单骨折伴难以解释的室间隔综合症•腘动脉、足背动脉消失分型AO/ASIF分型麻烦、难记－放弃Schatzker分型Schatzker分型低能量骨折类型•I－外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤•II－外侧平台劈裂塌陷，40岁（软骨下骨脆弱）•III－外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定Schatzker分型高能量骨折类型•IV－内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤•V－双髁骨折，注意血管神经损伤的评估•VI－双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤•SchatzkerIIIV软组织伴随伤最常见•－II内侧副韧带撕裂•－IV内侧半月板损伤0%5%10%15%20%25%30%35%40%软组织损伤半月板损伤内恻副韧带损伤外恻副韧带损伤前交叉韧带损伤腓总神经损伤JOrthopTrauma1994;8:183–188治疗计划动态的个性化治疗•移位、粉碎程度•软组织损伤范围•血管神经损伤•骨松程度•多发伤治疗原则Schatzker•平台骨折致关节不稳－ORIF•获得解剖复位，必须ORIF•解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提•有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动保守治疗无法解剖复位•指征－不完全或无移位骨折－轻度移位稳定的外侧平台骨折－不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）－全身状况差－伴脊髓损伤－III度开发骨折－骨折伴感染－经验不足，器械不良•方法－铰链式膝关节支具－踝上胫骨远端牵引•目的－恢复力线、早期活动•要求－内外翻不稳5和10度－额状面力线畸形7度（与健侧对比）－经常随访，随时调整手术治疗绝对指征－开放骨折－伴间室综合症－伴血管神经损伤相对指征－不稳定的外侧平台骨折－移位的内侧平台骨折－移位的双髁骨折手术时机•即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤•尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折软组织条件、全身状况、经验工具允许•延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱•方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）术前计划•X线、CT、MRI•牵引复位后X线、CT•对照位X线、CT—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量手术入路平卧、透光床、C臂机外侧髌旁直切口－最常用•切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄）•半月板下打开关节•撕裂半月板应缝合而不是切除•不要直接位于钢板螺钉表面辅助后内侧切口－双髁骨折•鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘手术技巧SchatzkerI•CRIF－空心钉技术－必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）•ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术－劈裂远端粉碎SchatzkerII•ORIF－空心钉、钢板－半月板下暴露关节－开书、开窗技术－关节镜－植骨SchatzkerIII•ORIF－空心钉、钢板－开窗技术（CT、MRI定位明确）－半月板下暴露关节－关节镜－植骨SchatzkerIV•低能量损伤－CRIF•高能量损伤－ORIF－注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）－后内侧切口SchatzkerVVI•轴向暴力作用于伸展的膝关节•高能量损伤•双髁骨折•常伴血管神经损伤，室间隔综合症•术前必须牵引位的X线、CT、MRI•双切口、双钢板•先内后外软组织损伤严重间接复位技术股骨牵开器复位－韧带复位“开窗”顶推技术伴随伤血管损伤•SchatzkerIVVVI骨折•症状体征－脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、室间隔综合症•诊断－血管造影－有脉、损伤时间短－骨折断端复位固定－血管损伤严重，6小时－首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定－切开各间室的筋膜韧带损伤•1/3平台骨折OrthopRev1994;23:149–154•MRI、关节镜、应力试验•一期重建?－难度大、手术时间长、术后感染、关节僵硬•二期重建－铰链支架－持续不稳，骨折愈合取内固定时重建术后处理•抗菌素、引流、抬高、CPM•低能量损伤－4~8周非负重至骨折愈合（X线）－4~6周部分负重－3月后完全负重•高能量损伤－个体化－视软组织、骨折愈合情况而定－一般3月后负重并发症•感染－软组织精确评估，适时手术－骨膜外暴露，全厚皮瓣技术•骨不连－少见，SchatzkerVI干骺端•创伤性骨关节炎－关节面、力线、稳定性•关节僵硬－骨折后膝关节制动3～4周，永久性僵硬－解剖复位、稳定固定、早期锻炼影响预后因素•关节面塌陷的程度•髁分离的程度•干骺端粉碎的程度•软组织套的完整性•正确康复指导总结•胫骨平台骨折多见、高能量、复杂•软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗•密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）•特别关注血管、神经损伤•不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位•手术时机取决于软组织状况•手术方法个体化谢谢