腾冲县城市医疗救助实施方案

-1-腾冲县城市医疗救助实施方案为切实保障城市特困居民的基本医疗需求，缓解城市低保对象就医难的问题，逐步建立城市医疗救助制度，进一步完善全县城乡社会救助体系，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发〔2005〕10号）文件精神，并结合实际，特制定本方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，牢固树立“以民为本，为民解困”的工作理念，以建立和完善全县城市医疗救助制度为出发点，以规范管理、建章立制、完善措施为重点，以缓解和解决城市特困居民医疗难为目的，逐步建立健全适合全县的城市医疗救助制度，促进城乡经济协调发展，努力构建和谐社会。二、基本原则（一）坚持医疗救助水平与当地经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则；（二）坚持政府财政投入为主，其它筹资方式为辅的原则；（三）坚持属地管理原则；（四）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、救助适度的原则；（五）坚持公开、公正、公平的原则。-2-三、城市医疗救助范围和对象具有腾冲县非农业户口，并符合以下条件的城市居民，纳入城市医疗救助范围。（一）城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员；（二）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、职工医疗互助的人员因患大病重病，经住院治疗报销后，自付费用偏高，家庭或个人难以承担，影响家庭基本生活的人员；（三）城市居民最低生活保障对象中无生活来源、无劳动能力且无法定赡养人、扶（抚）养人的“三无人员”，60年代精简退职老职工；（四）未享受城市居民最低生活保障，但因患重大疾病影响基本生活的特殊困难群众。四、重大疾病医疗救助范围（一）慢性肾功能衰竭（尿毒症，并进行定期血透、腹透治疗的）；（二）恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血；（三）中晚期慢性重症肝病及并发症；（四）脑部良性肿瘤手术、心脑血管意外症、患高血压病H期以上、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺、重度股骨坏死、重度精神病；-3-（五）根据经济社会发展情况确定的其它重大疾病。五、不属于医疗救助范围（一）医学美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，以及按摩、镶牙、配镜、安装假肢、视力矫正和康复治疗等；（二）各种减肥、增胖、增高项目；（三）各种健康体检；（四）各种不孕不育症、性病（艾滋病除外）、性功能障碍诊疗项目；（五）酗酒伤害、打架斗殴、自杀、自伤、自残；（六）交通事故、医疗事故、故意责任事故及可依法追究第三者责任的事故；（七）在非定点医疗机构发生的医疗费用；（八）救助对象住院期间自购药品，超出医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录（以下简称三个目录）所发生费用的。六、救助方法和标准救助对象其当年（1月1日—12月31日）在定点医疗机构住院治疗，医疗费用在扣除各项医疗保险（含商业保险）可支付部分、单位补助部分，个人负担超过一定差额的医疗费用，并造成生活特别困难的，给予一定比例或一定数量的补助，原则上一年补助一次。（一）一般疾病医疗救助。患有一般疾病的医疗对象住院费-4-用较高，家庭生活比较困难的给予500—1000元的医疗救助。（二）重大疾病的医疗救助。城市医疗救助对象患有本方案规定的五类病种，个人实际负担医疗费用过高，且影响家庭基本生活的给予1000—3000元的医疗救助。（三）审核确定个人实际负担医疗费用时应剔出以下费用：1．医疗单位按规定应减免的费用；2．患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；3．职工单位工会医疗救助或相关部门补助的费用；4．参加各种商业保险、职工基本医疗保险或新型农村合作医疗补助的医疗费用；5．社会各界互助帮扶给予的救济；6．不属城镇职工基本医疗保险规定的甲类药品用药目录、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围之内发生的费用。七、申请审批程序（一）城市医疗救助实行属地管理。申请城市医疗救助由患者或户主向社区居委会（村委会）提出书面申请，填写《城市医疗救助申请审批表》，经居委会（村委会）初审同意后报乡镇审核，乡镇审核认定后，报送县民政局审批。申请人须如实提供下列材料：1．城市居民最低生活保障金领取证和患者身份证复印件；2．医院的病情诊断证明、出院证明、救助病种的医疗费发票及必要的用药明细、治疗检查费明细清单原件或复印件；-5-3．患者本人所在单位为其报销、补助的医疗费用证明材料；4．参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗互助报销医疗费用的证明；所在单位职工工会医疗互助和有关部门及社会扶贫帮困互助医疗费用情况证明。（二）审核审批。乡（镇）民政办公室或主管部门，对上报的申请表及相关证明材料进行逐项审核，符合条件的在申请审批表中按规定提出建议补助金额和意见，报县民政局审批，不符合条件的退回并书面答复申请人。县民政局对各乡（镇）、主管部门报送的材料进行审核，对符合救助条件的按标准核定救助金额，并登记造册，由各乡（镇）民政办公室或主管部门发放给救助对象，不符合救助条件的退回各乡（镇），并书面答复申请人。八、医疗救助服务（一）设立城市医疗救助定点医院1．城区定点医院为县人民医院、县安定医院、县中医院、县妇幼保健院、腾冲东方医院、腾冲黎康医院。2．农村定点医院为18个乡镇卫生院。（二）就医方式需住院治疗的救助对象，凭城市低保证或定期定量救济证、户口本、身份证到定点医院住院治疗。（三）医疗管理1．提供医疗服务的定点医疗机构应按照“三个目录”的规定，为医疗救助对象提供医疗服务。-6-2．承担医疗救助的定点医院要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。九、医疗救助资金的筹集和管理（一）建立城市医疗救助基金，由以下几部分组成：1．上级财政补助资金；2．县级财政安排资金；3．社会各界自愿捐助的资金；4．城市医疗救助基金利息收入。（二）医疗救助资金的管理1．县财政局在社会保障基金财政专户中建立城市医疗救助基金专帐，用于办理医疗救助资金的汇集、核拨等业务；2．县财政局、民政局对医疗救助资金按照专项管理、专款专用、量入为出、总量控制、结余下年使用的原则管理使用；3．县民政局对批准享受医疗救助的人员登记造册，编制用款计划报送县财政局，县财政局根据用款计划，及时将城市医疗救助资金拨付到县民政局城市医疗救助基金专户，发放到救助对象手中。城市医疗救助基金必须全部用于城市特困居民的医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。十、组织与实施（一）城市医疗救助在县人民政府领导下，按“政府主导、民政主管、部门配合、基层申报”的运行机制开展工作，由县民-7-政局管理并组织实施，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。（二）民政部门负责医疗救助对象的调查核实，医疗救助工作的建章立制、工作计划、检查指导和综合协调以及医疗救助资金的发放等，并不断规范工作程序，确保医疗救助工作做到公开、公平、公正。（三）财政部门根据审核确定的用款计划按规定核拨医疗救助资金，加强对医疗救助资金使用情况的管理和监督。并结合年初预算，统筹安排开展城市医疗救助必需的工作经费。（四）卫生部门要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率，并会同民政、财政、物价等有关部门对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的收费标准、服务水平等定期进行审查、评议。（五）财政、审计部门要对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝截留、挤占、挪用等现象的发生。（六）其他有关部门、组织和个人应当如实提供所需情况，配合民政、卫生、财政等部门做好有关医疗救助工作的调查、审核工作。十一、监督与处罚（一）城市医疗救助管理机构和工作人员、定点医院和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和广大群众的监督。-8-（二）从事城市医疗救助管理审批工作的人员有下列行为之一的，给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。1．压制不报或故意拖延时间不报、徇私舞弊、优亲厚友的；2．对符合条件的申请拒不签署同意意见或者对不符合条件的申请故意签署同意意见的；3．扣压、挪用、贪污城市医疗救助资金的。（三）定点医院有下列情形之一的，由县民政、卫生部门取消定点医疗服务资格：1．不按“三个目录”规定诊断治疗的；2．随意提高医疗费用的；3．出具诊断、治疗、用药、转诊等虚假证明的；4．医务人员服务态度恶劣，造成严重不良社会影响的。（四）医疗救助对象采取欺骗、隐瞒、伪造等手段骗取城市医疗救助资金的，给予批评教育，并追回领取的救助资金；出现二次以上冒领医疗救助资金的，取消其医疗救助资格；情节严重的，依照有关法律规定严肃处理。十二、其他（一）此方案从印发之日起施行。（二）此方案由腾冲县民政局负责解释。附件：腾冲县城市低保对象医疗救助申请审批表-9-腾冲县城市低保对象医疗救助申请审批表填报单位：单位:户、人、元户主姓名性别年龄单位患者姓名性别年龄单位与户主关系患者身份证号人员类别家庭住址低保证号患者所患病种就诊医院就诊时间天共计支付医疗费元(大写：)报销各种医疗费用元(大写：)个人负担医疗费用元(大写：)申请救助理由申请人签名：年月日医疗单位意见患者，自年月日至年月日，在我院治疗疾病，共发生医疗费元（大写：）。特此证明医院盖章医生签字：年月日-10-村委会（社区）或所在单位调查意见单位盖章领导签字：年月日乡（镇）及主管部门审核意见单位盖章领导签字：年月日县民政局业务股室意见经审核，同志符合城市医疗救助条件，根据腾政发〔2008〕号文件规定，建议给予一次性补助元（大写：）。业务股（室）领导签字：年月日县民政局审批意见单位盖章领导签字：年月日-11-注：1．申请人申请时，需提供户籍、身份证明、定点医院诊断证明及收费收据原始单据；2．在医保中心、新型农村合作医疗及所在单位报销的，需提交报销单位的证明及住院医疗费单据复印件；3．患者所在社区或单位，在调查意见一栏，需说明患者患病情况，是否在职职工，是否参加医疗保险、所在单位是否为其报销医疗费及数额；4．“人员类别”是指患者属“三无、在职、失业、下岗、无业、其它”等项目中的一种人员。主题词：民政社会保障方案通知抄送：市政府、市民政局、市财政局、市卫生局。县委各部门、人大办、政协办、法院、检察院、人武部、省市驻腾单位、各人民团体。（共印125份）腾冲县人民政府办公室2008年1月31日印发