危重患者压疮管理

危重症患者压疮管理ICU2015.8.11压疮流行病学大量流行病学资料显示，无论在医院还是在社区均存在较高的压疮患病率美国自1989年开始每年进行压疮现患率的调研，结果为9.2%～15.5%，医院内获得性压疮现患率为5%～8.6%。压疮发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一ICU是全院危重病人集中救治的场所，压疮的发生率明显高于普通病房ICU压疮的发生率4%-51%王小玲，王辉明.ICU压疮的诱因分析与预防措施[J].医学理论与实践，2008，21（1）：100~101VanGilderC,MacFarlaneGD,HarrisonP,etal.TheDemographicsofSuspectedDeepTissueInjuryintheUnitedStates:anAnalysisoftheInternationalPressureUlcerPrevalenceSurvey2006-2009[J].AdvSkinWound国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿的案件日益增加[1]，美国的压疮的治疗费用约为每年10亿美元[2]，而英国每年治疗压疮的成本为（14～21）亿英镑，占英国国民医疗服务（NationalHealthService,NHS）总支出的4%，其中90%为护理时间[3]。[1]冯灵，杨蓉.压疮护理的研究现状分析[J].中国实用护理杂志，2007，23（7）：28.[2]王加梅，李燕，董华蕾.压疮护理新进展[J].中国康复理论不实践，2010，16（9）：239~240.[3]BennettG,DealeyC,PosnettJ.TheCostofPressureUlcersintheUK[J].AgeAgeing,2004,33(3):230-235.ICU在压疮预防和处理中的挑战压疮费用减压装置费止痛药换药费陪护费负压治疗手术、清创住院时间诉讼事件再次住院额外营养检查费床位占有护理时间患者经济压疮管理成本计算直接成本间接成本ICU常见问题病情危重高龄置管较多被动体位循环衰竭抗生素使用压疮危险因素诱发因素：坐姿、移动患者的技术、大小便失禁、吸烟。内在危险因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄（年老或年幼）、血管病变、脱水等。外在因素：压力、剪切力、摩擦力、温度、潮湿。压力正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。剪切力骨头肌肉脂肪皮肤值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！这就是绝大部分III，IV期压疮创面均有潜行（俗称皮下袋）的原因……作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。有文献：通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生（P=0.0286）a。摩擦力a。SmithG,IngramA.Clinicalandcosteffectivenessevaluationoflowfrictionandsheargarments.JWoundCare2010;19:535-42.微环境—热度和湿度过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用，使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏，增加了刺激物质的通透性和破溃的风险b。b。BerlowitzDR,BrandeisGH,MorrisJN,etal.Derivingarisk-adjustmentmodelforpressureulcerdevelopmentusingtheMinimumDataSet.JAmGeriatrSoc2001;49:866-71压疮发生的高危区域•骶部被认为是压疮发生的最常见部位•最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位;•医疗器械相关性压疮越来越引发关注;•不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理时。重症患者压疮的好发部位-与体位有关骶尾部：60mmHg(仰卧)肩胛部:30mmHg（仰卧、侧卧）足跟：45mmHg（仰卧、半坐）足踝、膝部：30mmHg(侧卧)髂前上棘：60mmHg(侧卧)坐骨结节：300mmHg(半坐)与体位有关的好发部位与体位有关的好发部位重症患者压疮的好发部位-与体位无关监护设备导致的压疮:背部压疮：心电监护仪导联线、电极片(MARSI)上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带手指压疮：血氧饱和度检测指套使用不当呼吸治疗设备导致的压疮:上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧重症患者压疮的好发部位-与体位无关引流管、导尿管导致的压疮使用冰毯导致的压疮敷料导致的压疮：胶带的过度牵拉、绷带包扎紧预防压疮的主要手段发现并定义高危因素教育患者或护理人员保持局部皮肤清洁完整改善全身营养状况定期翻身并改变体位降低外力的影响因素外部因素分析压力剪切力摩擦力微环境1.NationalPressureUlcerAdvisoryPanelandEuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel.局部部减压定时变换体位使用气垫床应用泡沫敷料对体位相关受压部位进行保护(骶尾部肩胛部足跟部内外踝肘部、膝部髂前上棘坐骨结节)正确护理体位无关受压部位，必要时使用泡沫敷料进行保护耳部：管路经过部位使用泡沫敷料口角周围：经口气管插管戒使用外固定器，口角周围使用薄型泡沫敷料鼻部、面部：选用合适大小的无创呼吸机面罩、鼻罩，固定松紧适宜，建议使用泡沫敷料手指：定时更换血氧饱和度指套，建议使用一次性指套或橡胶指套上肢：测血压的间歇期将袖带及时取下臀部、背部：使用冰毯机时可在受压部位使用泡沫敷料；管路经过部位使用泡沫敷料减轻对皮肤的摩擦移位设备的使用使用提式床单帮助患者在床上移动使用泡沫敷料对耐受性差、易受摩擦的部位进行保护防范潮湿对皮肤的损害保持皮肤的清洁干爽对大小便失禁者，呕吐或出汗较多者，应及时清洁可使用具有隔菌防水作用的泡沫敷料对局部进行保护注意：避免使用烤灯干燥皮肤。因局部用热使组织细胞代谢以及需氧量增加，进而造成细胞缺血，甚至坏死新版指南背景介绍本届EPUAP大会为期三天，于2014年8月27-29号在瑞典，斯德哥尔摩大学内召开吸引了来自亚洲、欧洲、美洲等世界各地压疮护理领域与家学者国际压疮指南推荐意见与循证医学证据共通过循证医学证据提出了：575项推荐，其中-A类-6项B类-71项注：A类及B类高等级推荐一共仅77项C类-498项14版指南进展新增8个临床章节：1、增加压疮发生率2、预防性皮肤保护√3、压疮预防的新兴疗法√4、局部微环境管理√5、关注医疗器械相关压疮√6、关注足跟部压疮√7、关注生物膜的处理8、压疮发生高危人群修正√-80%新增内容关注压疮预防领域！-压疮预防已成为当下以及近几年热点！-国际通用指南再次明确“预防是最好的治疗”！14版指南进展新增8个章节：2、预防性皮肤保护√推荐意见1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压（SOE=C）。红斑表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥。（SOE=C）。2.1.使用pH值平衡的皮肤清洗剂。（SOE=C）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C）。深层按摩不仅很痛，而且可导致软组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。14版指南进展4.制定并执行个体化大小便管理计划。（SOE=C）。4.1.失禁后正确地清洗皮肤（SOE=C）5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C）。重要一点是要注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。•新增8个章节：2、预防性皮肤保护√14版指南进展新增8个章节：3、压疮预防的新兴疗法√预防性敷料-使用敷料进行压疮预防对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激。14版指南进展新增8个章节：3、压疮预防的新兴疗法√1.考虑在经常受到摩擦力和剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（SOE=B）2.选择预防性敷料时要考虑：①敷料管理微环境的能力；②贴敷及去除的容易程度；③可定期打开评估检查皮肤的特性；④敷料形态需符合贴敷的解剖部位；⑤合适的敷料尺寸。（SOE=C）各种预防性敷料性质各异；因此重要一点是要选择适合于患者个体及临床应用的敷料。14版指南进展新增8个章节：4、局部微环境管理√皮肤温度+湿度=局部微环境温度湿度过高局部潮湿，皮肤耐受下降代谢增加温度湿度过低干燥皮肤脆弱保护层丢失血运下降局部微环境控制是压疮预防中不可忽视的因素！14版指南进展新增8个章节：4、局部微环境管理√微环境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。（SOE=C）。使用经特别设计的、与皮肤接触的支撑面，可能能够通过改变水分蒸发率和皮肤散热率来改变微环境。1.1.选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制。（SOE=C）。任何与皮肤接触的表面都有可能影响微环境。总体效应取决于支撑面的性质及覆盖物的类型。适宜局部微环境对压疮预防至关重要！14版指南进展新增8个章节：5、关注医疗器械相关压疮√医疗器械相关压疮的风险1.考虑使用医疗器械的成人存在压疮风险。（SOE=B）1.1.考虑使用医疗器械的儿童存在压疮风险。（SOE=B）预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（SOE=C）2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（SOE=C）医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。3.为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。（SOE=C）14版指南进展新增8个章节：5、关注医疗器械相关压疮√4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=B）警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面的压力。4.1.选择预防性敷料时应考虑到：①敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料不可能接触到体液/引流液的医疗器械一同使用时；②贴敷及去除的容易程度；③定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力④位于紧密适配型器械下敷料的厚度；⑤符合的医疗器械所在解剖部位的需求；⑥医疗器械的类型/目的。（SOE=C）14版指南进展新增8个章节：6、关注足跟部压疮√1.定期检查足跟皮肤。（SOE=C）通过体位变换预防足跟压疮1.确保足跟不和床面接触。（SOE=C）最理想的做法是，足跟要避免所有压力——即所谓“漂浮的足跟”。2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。（SOE=C）间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，这会诱发患者发生深静脉血栓（DVT）。14版指南进展新增8个章节：8、压疮发生高危人群修正√①肥胖患者-------多科室②重症患者--------ICU③老年患者---------多科室④手术室患者-------手术室⑤姑息治疗患者------肿瘤科⑥儿科患者----------儿科⑦脊髓损伤患者-----骨科，神外越来越多应该关注的科室中国压疮护理指导意见正式发布2014年4月13日伤口、造口、失禁护理年会发布明确、科学的循证方法严格审核筛选海量国内外循证证据中国压疮护理标准、权威指导器械性压疮的预防—临床案例器械性压疮的干预保护敷料使用器械性压疮的干预保护敷料使用预防是最好的治疗