黄疸的诊断和治疗

定义：高胆红素血症的临床表现；正常：总胆红素1.7～17.1umol/L,直接胆红素0-3.4umol/l，间接胆红素0-13.7umol/l；出现（粘膜【软愕粘膜、舌系带】-巩膜-皮肤-体液、组织）消退；隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L；假性黄疸：血中浓度不高而皮肤\巩膜黄染。概要胆红素的来源每日生成胆红素约200~250mg80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来10%~20%：旁路胆红素：骨髓内血红蛋白前质、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素、肌红蛋白衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化RBC分解生成：①非结合胆红素通过Alb道送至肝②通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素③结合胆红素排泌成胆汁④结合胆红素在肠道转化成粪便色素⑤结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出⑥重吸收的尿胆元进入肝肠循环⑦尿胆元从肾脏排出黄疸原因：A溶血B肝摄取衰竭C葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如Criler-Najjar综合征）D胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E肝外阻塞非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应两种胆红素的比较1.溶血性黄疸（肝前性黄疸）2.肝细胞性黄疸（肝性黄疸）3.胆汁淤积性黄疸（肝后性黄疸、阻塞性黄疸）4.先天性非溶血性黄疸黄疸的分类衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性1.先天性疾病：海洋性贫血、遗传性球型红细胞增多症；2.后天性获得性疾病：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血后的溶血、中毒性溶血病因非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原1.黄疸为轻度，呈浅柠檬色2.急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）3.严重者可有急性肾功能衰竭4.贫血、脾肿大（慢性溶血性贫血）1.血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常2.尿胆原增加，粪胆素随之增加血中非结合胆红素增加结合胆红素代偿性增加粪色加深肠内的尿胆原增加重吸收至肝内者也增加血中尿胆原↑，肾排出，尿中尿胆原↑3.无胆红素；4.血中网织红细胞增多；5.骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞；6.血红蛋白尿或尿潜血阳性7.含铁血黄素尿8.红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）9.抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）10.酸溶血试验阳性（PNH）各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生病毒肝炎肝硬化钩端螺旋体病败血症中毒性肝炎等1.损伤的肝细胞肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能降低血中的非结合胆红素增加2.未受损的肝细胞非结合胆红素转变为结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞反流入血中3.结合胆红素经毛细胆管从胆道排泄胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血中非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素1.皮肤、粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退2.严重者可有出血倾向1.血中结合与非结合胆红素均增加2.尿中结合胆红素定性试验阳性3.尿胆原增高（肝功能障碍）减少（肝内胆汁淤积）4.不同程度的肝功能损害肝内性1.肝内阻塞性胆汁淤积见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病2.肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等肝外性可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起1.胆道阻塞阻塞上方的压力升高、胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂胆红素反流入血中2.肝内胆汁淤积胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩而流量减少胆道内胆盐沉淀与胆栓形成非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素1.皮肤呈暗黄色完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色2.皮肤搔痒及心动过缓3.尿色深4.粪便颜色变浅或呈陶土色1.血清结合胆红素增加2.尿胆红素试验阳性3.尿胆原及粪胆素减少（不完全阻塞时）缺如（完全阻塞时）4.血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高1.系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄由缺陷所致2.临床上少见1.Gilbert综合症肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足2.Crigler-Najiar综合症肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致非结合胆红素不能形成结合胆红素3.Dubin-Johnson综合症肝细胞及毛细胆管对结合胆红素及某些阴离子排泄发生障碍4.Rotor综合症肝细胞对摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素存在先天性障碍⒈黄疸伴发热⒉黄疸伴上腹剧烈疼痛者⒊黄疸伴肝肿大者⒋伴胆囊肿大者⒌伴脾肿大者⒍黄疸伴消化道出血⒎黄疸同时伴有腹水者黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白影像学检查B超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因肝穿刺活检确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物肝纤谱肿瘤标志物黄疸的诊断途径病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸肝功能试验异常血片检查网织红细胞计数Coombs试验阳性阴性溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学阳性病毒性肝炎阴性B超无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石凝血自身抗体铁及铜的检查ERCP肝活检（必要时）超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料胆管疾病？肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图胆汁淤积的诊断步骤总结（Summary）发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸胆管结石癌肿药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎病史消化不良，胆绞痛无药物史（常≥半年）输血史、药瘾、接触史疼痛绞痛（上腹到腹部）亦可无痛上腹到腹部（持续）亦可无痛无右上腹不适或无不适体重减轻轻度±明显轻度±轻度±皮肤瘙痒±++一过性实验室检查血清TB50-150稳定上升＞200可变可变尿胆元+-早期(-)早期(-)后期(+)ALP＞3×＞3×＞3×＜3×AST＜5×＜5×＜5×＞10×WBC↑/正常(N↑)↑/正常正常↓(L↑)B超胆管结石+胆管扩张胆管扩张+肿块/瘘道正常脾大卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚一般对症治疗茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈……退黄药物：中药诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/天改善酶活性药物苯巴比妥在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日13～15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他加诺促进胆汁分泌药物具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制/消炎利胆药物：激素自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎促进病毒复制诱发出血诱发感染激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病免疫抑制、消炎利胆药物：其他对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达改善微循环药物：PGE1发病机制：尚未完全阐明诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗