杭州市医疗保险介绍

杭州市医疗保险介绍前国务院总理朱鎔基：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了。应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。建立和完善城镇基本医疗保险制度必须坚持下列原则:杭州市城镇基本医疗保险办法(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。城镇多层次医疗保障体系基本建立杭州市城镇基本医疗保险办法城镇职工基本医疗保险公务员医疗补助企业补充医疗保险重大疾病医疗补助基本医疗保障制度由政府负责组织实施：杭州市城镇基本医疗保险办法(一)城乡统筹、全民覆盖。(二)一视同仁、分类享受。(三)适度筹资、合理分担。(四)制度贯通、自愿选择。(五)属地管理、因地制宜。城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗医疗困难救助制度执行时间：2008年1月1日起施行基本医疗保险的基金来源由用人单位和个人共同缴纳保险费•个人:本人工资的2％左右•用人单位:缴费率应控制在职工工资总额的6%左右用人单位和个人缴费率随经济的发展作相应调整。职工医保费按以下规定缴纳：基本医疗保险的基金来源在职职工：个人缴纳的2%+另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。划入比例为：1：35周岁以下的划入0.4%；2：35周岁至45周岁以下的划入0.7%；3：45周岁以上的为1%。职工医保费按以下规定缴纳（个人帐户）：：基本医疗保险的基金来源在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。职工医保费按以下规定缴纳：社会医疗保险基本的保障原则职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。社会医疗保险基本的保障原则妥善解决有关人民的医疗待遇1、离休人员、老红军的医疗待遇不变2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变3、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定4、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。（一）门诊医疗待遇退休前的参保人员为1000元；企业和参照企业参保的退休人员为300元；其他退休人员为700元。建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准由个人承担一个门诊起付标准。具体为：参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：基金个人基金个人三级医疗机构76%24%82%18%二级医疗机构80%20%85%15%其他医疗机构84%16%88%12%社区卫生服务机构86%14%92%8%门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在职退休（二)住院医疗待遇住院起付标准及起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：(四）新型农村合作医疗近年来，政府为解决农村居民看病难、因病致贫等问题，在全国范围内作为一项政策大力发展新型农村合作医疗，为建设社会主义新农村提供更坚实的保障。浙江省是最早的试点省份之一。参保范2006年新型农村合作医疗试点县（市、区）覆盖面扩大到40%左右，2007年扩大到60%左右，争取2008年将这一制度在全国基本推行，确保2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。(四）新型农村合作医疗新型农村合作医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参保范围和对象：本市农村户籍居民和城镇非从业人员保费缴纳：参保人员个人缴纳、政府资助、集体扶助等组成。（持有有效期内《救助证》、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象的个人缴费部分，由各级政府全额补贴。）(四）新型农村合作医疗(四）新型农村合作医疗基本医疗保险诊疗项目管理不予支付范围：•（一）服务项目类•1.挂号费、院外会诊费、病历工本费。•2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）•（二）非疾病治疗项目类•1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等•2.各种减肥、增胖、增高项目•3.各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）•5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）基本医疗保险诊疗项目管理不予支付范围：•（三）诊疗设备及医用材料类•1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。•2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。•3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗机械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲等）。•4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。•（四）治疗项目类•1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。•2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。•3.近视眼矫形术。•4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。基本医疗保险诊疗项目管理不予支付范围：•（五）其他•1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。•2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。•3.出国出境期间所发生的一切医疗费•4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费。•5.违反计划生育的一切医疗费。•6.住院期间加收的其它各类商业保险费。基本医疗保险诊疗项目管理部分支付范围：•（一）诊疗设备及医用材料类•1.CT、r-刀、X-刀、光子刀、心脏及血管造影X线机、核磁共振成装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。•2.体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目。•3.心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器管、体内置放材料。•4.价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500以上的一次性材料（含植入性材料）。基本医疗保险诊疗项目管理部分支付范围：•（二）治疗项目类•1.血液透析、腹膜透析。•2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。•3.心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。市场分析之一我国是健康保险不发达国家，社会医疗保险覆盖面低。社会医疗保险覆盖率低一、浙江城镇劳动力人口1000多万，只有500多万拥有社会医疗保险，有近一半的人无任何医疗保障二、无保障人群包括:部分乡镇企业职工、城乡其他劳动者，农民、学生结论：商业健康保险大有市场需求市场分析之二重大疾病发病率和医疗费用的不断上升，使投保商业医疗保险显得尤为重要。医疗费用大幅上涨1988年以来，我国医疗费用每年以19%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。一年中每人患病平均治疗5次以上,有6%--8%的人需要住院治疗,每3个住院病人中就有一位需要做手术的,大中城市的住院费用每人次高达6150元。十种重大疾病医疗费用简表7-8万主动脉手术约2万元，不含休养费用爆发性肝炎10万以上，换肤整容20万严重烧伤10万以上重大器官移植手术若干年的康复、护理费用瘫痪5-20万癌症10-15万换肾约400元，1-2次/周洗肾慢性肾衰竭5万以上脑中风10万两条桥5万一条桥冠状动脉旁路手术10万以上血管复通手术早期发现1-2万心脏病费用治疗疾病市场分析之三社会医疗保险不能面面俱保，需要商业医疗保险做有效补充。基本医疗保险用药范围管理药品分甲、乙和丙类甲类可按标准报销乙类在原标准基础加付5%丙类全部自付（不纳入医保用药范围的药品：如营养滋补药、血液制品、蛋白类制品、大部分进口药品等）社会医疗保险与商业医疗保险的差异项目社会医疗保险商业医疗保险交费情况1、不分年龄大小交费一样、不公平。2、保费年年涨、交费压力大。1、年龄小交费低、回报多。2、保费固定不变。宽限期没有宽限期、到期必须交费，而且限时，否则交滞纳金。有60天宽限期，缓解压力交费期交费期限不能选择。交费灵活自己选择交费期，可长期、可短期、也可一次交完风险保障1、退休前身故个人交费+个人帐户部分利息2、退休后身故13个月工资+个人帐户余额（有就给、没有不给）1、缴费越多，保障越高。2、保额可根据需求增加。“商保”是“社保”的有力补充吕先生，35岁，某上市公司主管，患“上颌窦肉瘤”，在浙二医院治疗其本人已经参加社会医疗保险，并且曾经于2000年投保国寿“康宁”险和国寿生命绿荫险。“商保”是“社保”的有力补充总医疗费社保支付个人支付个人支付占比第一次12653.007594.225058.7840.0%第二次21654.9113866.497788.4236.0%第三次13000.707594.225406.4841.6%第四次13677.449763.603913.8428.6%第五次14407.7410229.964177.7829.0%第六次16509.9712102.864407.1126.7%第七次12390.498591.953798.5430.7%第八次3971.642733.911237.7331.2%一年内门诊11813.689450.942362.7420.0%合计120079.5781928.1538151.4231.8%“商保”是“社保”的有力补充2001年9月----2002年9月吕先生八次住院费用：总医疗费：120079.57社保支付：81928.15元个人支付：38151.42个人支付占比：31.8%吕先生获保险理赔5万元“商保”是“社保”的有力补充其余部分：化疗药泵300元－400元/次CT片子50元/张B超平均20元/次煎药费14元/次次护工费:（25元/天）750元/月膳食费：食物、水果、点心等600元/月营养费：其他保健品等500元/月等其余部分共计：39011元吕先生个人支付总额：医药费38151.42元+其他39011元=77162.42获理赔：5万元吕先生实际个人支付总额：27162.42杭州市三级及以上医院清单三级医疗机构浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第二医院浙江医院浙江省中医院浙江省人民医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院杭州市第一人民医院杭州市第二人民医院杭州市中医院杭州市红十字会医院萧山区第一人民医院中国