肠内营养剂型的选择和应用

肠内营养剂型的选择和应用主要内容肠内营养的概要肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的定义肠内营养制剂的分类及组成肠内营养的定义及选择原则定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。20世纪80年代对肠道功能的新认识肠屏障功能（barrierfunction）发生障碍时,可能发生细菌易位（bacterialtranslocation）这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。肠内营养制剂的定义以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。9成分型肠内营养制剂•源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂•定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂10成分型制剂的基本成分11成分型型肠内营养制剂的特点•营养全面–当提供2000～3000kcal的能量时，制剂中的各营养素可以满足DRIs的需要•无需消化直接或接近直接吸收–小肠粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，无需经过胃、胰腺、胆囊等的消化液的作用12•成分明确–可以根据生理需要，增减某种或某些营养素，改变其比例，以达到治疗效果•不含残渣或极少残渣–不含膳食纤维，只有少量的内源性残渣进入大肠，使粪便量显著减少13百普素（百普力）•氮源：100％优质酪蛋白，85％为短肽，15％游离氨基酸，提供16%能量•碳水化合物以麦芽糖糊精为主，提供75%能量.因不含乳糖，以及葡萄糖含量非常低，避免了乳糖不耐受引起的腹泻，适用于糖尿病患者•50％植物油，50%中链脂肪酸，提供9％能量，保证病人获得足够的必需脂肪酸14百普素（百普力）•维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA标准•渗透压：410mOsm/L(低)，预防渗透性腹泻•热能密度：1kcal/ml（标准溶液）15非成分型肠内营养制剂•以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲•使用方便，耐受性强等优点•适用于胃肠功能正常的病人16非成分型肠内营养制剂分类•匀浆制剂–商品匀浆制剂（立适康匀浆、立适康匀浆（纤维型））–自制匀浆制剂•整蛋白为氮源的非要素制剂–含牛奶的配方–不含乳糖配方–含膳食纤维配方立适康匀浆•依据中国DRIs标准，用天然食物加工成的均衡全营养产品•特点：营养素含量明确、富含优质蛋白、特别添加MCT和Gln、商品化匀浆制剂代替传统手工配制•能量分布（4.29kcal/g）：蛋白质17%、脂肪25%、碳水化合物58%•配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT•冲调方法：每40g匀浆粉剂+135ml温水（60℃左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml17立适康匀浆（纤维型）•特点：均衡、全营养匀浆配方、高蛋白含量、添加Gln、高膳食纤维含量、添加三价铬、硒、锌等微量元素•能量分布（4kcal/g）：蛋白质20%、脂肪25%、碳水化合物55%•配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚异麦芽糖、燕麦、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸锌、烟酸铬等•冲调方法：每40g匀浆粉剂＋135ml温水（60℃左右），配制成170ml营养液，能量密度0.93kcal/ml1819自制制剂•三大营养素及液体量明确•可根据实际情况调整营养成分•价格较低•制备方便、灵活•维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大•固体成分易于沉降，粘度较高，不易通过细孔径喂养管20整蛋白为氮源的非成分型制剂含牛奶配方氮源：全奶、脱脂奶或酪蛋白蛋白质的生物价高、口感较已分离大豆蛋白为佳含乳糖不宜用于乳糖不耐受的患者不含乳糖配方氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体适用于对乳糖不耐受的患者21整蛋白为氮源的非成分型制剂含膳食纤维配方种类：添加水果、蔬菜的匀浆制剂以大豆多糖纤维使用病人：葡萄糖不耐受肾功能衰竭结肠疾病便秘或腹泻需采用口径较大的输注管含牛奶配方加营素是专为成人设计的高蛋白、低脂肪美味可口的营养补充品，它含所有RDA建议的营养素脱脂奶粉，全脂奶粉，麦芽糊精，白砂糖，膳食纤维，矿物质（磷酸钙，磷酸镁，硫酸亚铁，硫酸锌，硫酸锰，硫酸铜，亚氯酸铬，钼酸钠，硒化钠，碘化钾），食用合成香料，维生素23•正常人普通饮食成分相类似•蛋白质15%•脂肪30%•碳水合物55%•不含膳食纤维•MCT：1.2g/100ml•热量密度：1.0kcal/ml•渗透压：250mOsm/L不含乳糖配方（瑞素）24不含乳糖配方（瑞高）•蛋白质20％•脂肪35％•碳水化合物45％•MCT：3.3g/100ml•能量密度：1.5kcal/ml•渗透压：300mOsm/L•适用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人；代谢应激病人，特别是烧伤病人；心功能不全病人的营养治疗；持续性腹膜透析病人；粘稠物阻塞症（胰纤维性囊肿病）25不含乳糖配方（安素）•蛋白质14.0％•脂肪31.5％•CHO54.5％•不含乳糖•无膳食纤维•几乎不含胆固醇•低渗透压和低肾溶质负荷•低电解质26含膳食纤维配方(纽纤素)•蛋白质16.0％•脂肪34.2％•碳水化合物49.8％•膳食纤维：2.26g/100ml•不含乳糖27含膳食纤维配方(能全力0.75kcal/ml)•热量密度：0.75kcal/ml•膳食纤维：1.1g/100ml•渗透压：188mOsm/L•肾溶质负荷：248mOsm/L•pH值：6.4～6.8•适用于：早期肠内营养及肠内营养起始期从肠外营养转为肠内营养胃肠道耐受性较差的病人，如严重营养不良，肿瘤恶液质状态等能量消耗较低的病人老年病人28含膳食纤维配方（能全力1.5kcal/ml）•热量密度：1.5kcal/ml•膳食纤维：2.2g/100ml•渗透压：300mOsm/L•肾溶质负荷：500mOsm/L•pH值：6.4～6.8•适用于：液体摄入量受限的病人心肺功能不全、肾功能不全脑外伤、脑水肿处于高代谢状态的病人重度感染、创伤及烧伤等应激状况29含膳食纤维配方（瑞能Supportan）•适用于癌症患者•高脂肪、高能量、低碳水化合物•蛋白质18%•脂肪50%•碳水化合物32%•膳食纤维：1.3g/100ml•热量密度：1.3kcal/ml•渗透压330～390mOsm/L•香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味30模块型制剂（组件制剂）•营养素组件（nutrientmodule），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂•可以用两种或两种以上的组件构成组件配方•蛋白质组件•脂肪组件•糖类组件•维生素组件•矿物质组件31特殊应用制剂•婴儿用制剂•糖尿病专用制剂•肝功能衰竭用制剂•肾功能衰竭用制剂•肺病专用制剂•创伤用制剂•先天性氨基酸代谢缺陷用制剂肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源投给途径膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格33能量密度–能量密度决定能量摄入，与其它营养素也有关，与制剂的水分含量成反比，故对高应激患者应采用高能量密度的制剂时，应额外补充水分，以防脱水–1.0kcal/ml、1.5kcal/ml、2.0kcal/ml34蛋白质含量–蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量百分率表示–高氮制剂的蛋白质热量大于20％，标准制剂的蛋白质热量低于20％35蛋白质来源–整蛋白–蛋白质水解物–氨基酸•以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能完好的病人36投给途径–商品肠内营养制剂，有的适用于管喂或口服–有的因以氨基酸和蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅可用于管喂–若在其中加入香料或改变其性状（制成胶冻状），可以避免异味37渗透压–空肠喂养，因失去幽门括约肌及十二指肠渗透压感受器的控制，应用高渗制剂易引起腹泻及其它肠道反应–口服或连续胃内管喂时，对渗透浓度的耐受性较好38脂肪含量–脂肪含量以脂肪产热占总热量的百分率表示：•标准型：＞20％•低脂肪型5～20％•极低脂肪型＜5％–显著吸收不良，严重胰腺外分泌不足或高脂血症病人宜用低脂肪型制剂39脂肪来源–来源：•长链脂肪酸（LCT）•中莲脂肪酸（MCT）•LCT和MCT的混合物–吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT＋MCT提供热量为宜40膳食纤维含量–含膳食纤维的肠内营养制剂包括两类添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对长期接受肠内营养而易便秘者是重要的–要素制剂为无渣制剂41乳糖含量–糖类来源对提供热量无影响，一般不加考虑–乳糖不耐受者易用不含乳糖制剂42电解质、矿物质或维生素含量–大部分制剂中该三种营养素的含量相差甚微–对于完全肠内营养制剂，每提供2000kcal的热量，其维生素含量都可以满足RNI–当病人有维生素缺乏或需要增加时，则需另行添加43剂型–包括：•液体•粉剂–前者有袋装、罐装与瓶装，在开启后可以直接使用–后者需复水配制后才能使用，有污染的可能44临床验证–需要对肠内营养制剂进行前瞻性随机对照研究，根据临床验证结果选用45价格–不用商品制剂的价格相差很大，一般非要素制剂的价格较要素制剂的价格低–商品匀浆制剂的价格较其它商品制剂的价格高–应根据病人的实际经济情况和病情选用恰当的制剂配方选择时应考虑的因素（1）年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯脂肪吸收状况配方选择时应考虑的因素（2）疾病情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方糖耐受情况配方选择时应考虑的因素（3）患者评估配方评估现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成年龄热氮比热量和营养需要渗透压浓度胃肠道功能肾溶质负荷肝功能PH肾功能残留物/纤维素含量呼吸情况粘度能量密度应用便利性细菌学安全性费用如何选择合适的肠内营养制剂？基本临床状况营养需求胃肠道功能完整与否了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整选择肠内营养制剂的金标准正确配方选择的基础如何选择合适的肠内营养制剂？基本临床状况营养需求胃肠道功能了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整正确配方选择的基础选择肠内营养的金标准营养治疗决策流程ASPENGuideline2002（美国肠外与肠内营养学会）金标准：胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择SENT对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对