高尿酸血症与肾脏病

高尿酸血症与肾脏病肾内科一、高尿酸血症的定义及标准•尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症，血中尿酸浓度超过正常范围的上限。•血尿酸：正常男性为150~380umol/L,女性为100~300umol/L。反复检测。•尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过600mg，可认为尿酸生成增多。痛风•如果高尿酸血症并发急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎或尿酸性尿路结石等，则称之为痛风。二、人体内尿酸的来源•人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（约600mg/d），约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。三、产生高尿酸血症的原因•尿酸为嘌呤代谢的终末产物。•嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。•核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸。磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黄嘌呤苷酸次黄嘌呤苷次黄嘌呤黄嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鸟苷酸核酸鸟嘌呤鸟苷E4E2E3E1谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶E2次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶E3腺嘌呤琥珀酸合成酶E4次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶E5黄嘌呤氧化酶表示负反馈抑制E4•在原发性高尿酸血症中主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。结局就是促进尿酸生成过程中的一些酶数量与活性增加和（或）抑制尿酸生成的一些酶的数量和活性降低。•在继发性高尿酸血症主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病致尿酸生成过多，某些药物抑制尿酸的排泄等。四、尿酸的排泌•人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌的。•肾脏排泌尿酸由三个环节完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。•正常人每日产生尿酸约700毫克，由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。五、高尿酸血症和其他疾病的关系•痛风：高尿酸血症是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；•高血压：血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。•糖尿病：长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病高尿酸血症和其他疾病的关系•高甘油三酯血症：国内外的流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。•代谢综合征：代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。•冠心病：尿酸是冠心病死亡独立危险因素六、高尿酸血症与肾脏损害：•尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重以外，许多流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病•发病率：90％左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。临床表现•部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。诊断•病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。•关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。•血尿酸6mg/dl•尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸1.5g。•肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长线，部分可呈梗阻图形。•X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损•肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶治疗•1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。•2.大量饮水：每日3000～4000ml，以维持—定的尿量和流速。•3.碱化尿液：每日服小苏打3～6克，保持尿pH6～6.8为宜。食物中嘌呤含量•甲类（0~15mg）：除乙类以外的各种谷类、除乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒•乙类（50~150mg）：肉类、熏火腿、肉汁、鱼类、麦片、面包、粗粮、贝壳类、麦片、面包、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐•丙类（150~1000mg）：动物内脏、浓肉汁、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒•4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿酸排泄在正常范围者，可选用：丙磺舒1～2g/日；苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日5.抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇100mg3/日，它对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用。七、继发于肾功能不全的高尿酸血症•当肾功能不全时，由于肾脏排泌尿酸减少，使血尿酸水平不断增高，当超越正常血尿酸水平时，即为继发性高尿酸血症高尿酸血症性肾病慢性肾功能不全引起的高尿酸血症病史先有反复发作的痛风史及高尿酸血症后有肾功能不全先有肾病史或肾功不全后有高尿酸血症血尿酸/尿尿酸0.350.35血尿酸/血肌酐2.52.5治疗•因肾小管对尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代偿能力，故在肾小球滤过率25ml/分时，血尿酸水平不会太高，无须治疗。•当血尿酸10mg/dL（600umol/L）和(或)发生痛风、尿酸结石时，可选用：1、原发肾脏病的一体化治疗2、别嘌呤醇(100mg,3/日)3、碳酸氢钠（2g，3/日）八、急性痛风性关节炎期的治疗•秋水仙碱：特效药。24小时内用效果最好，不良反应恶心、呕吐、厌食、腹胀、白细胞减少等，一般不静脉给药。•非甾体抗炎药：吲哚美辛、双氯芬酸钠等，内服和外用。•糖皮质激素：上述药物无效可考虑使用，剂量一般是0.5-1.0mg/kg，3-7天后迅速减量，不超2周。谢谢