上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书

煤炭总医院上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。患者对手术风险的理解：医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定）1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。2)术中出血，失血性休克，生命危险。3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。5)术后出血，必要时需手术止血。6)术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期瘘闭塞或狭窄，必要时需再次手术。7)术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高等症状。8)术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢。9)术后动静脉瘘流量小，或无法建立动静脉瘘，无法透析使用；术后因动静脉瘘导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎。10)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：M1047210*295mm一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日M1047210*295mm