宫颈癌的早期筛查

宫颈癌是临床上常见妇科恶性肿瘤之一，吴德慧等[1]对高原地区17672例患者进行筛查，宫颈癌发病率为0.45％。据统计，每年全世界新发病例约46万，其中约50％新发病例分布亚洲，而且主要集中在发展中国家[2]。宫颈癌呈年轻化趋势，曾转萍等[3]报道宫颈癌的发病高峰年龄为35～49岁。从正常的宫颈细胞发展到宫颈癌需要一个较长的癌前病变期，早期宫颈癌存活率可以达90％左右[4]。因此，宫颈癌的早期发现、早期干预可以明盟降低宫颈癌的发病率和病死率。虽然，有研究表明宫颈癌的发病率与病死率呈下降趋势[5-6]，但是年轻的宫颈癌患者的病死率呈上升趋势[7]。因此，越来越多的临床医师致力于宫颈癌的早期筛查及诊断以降低宫颈癌的病死率、延长患者生命。1宫颈细胞学检查1.1宫颈刮片法宫颈刮片法是指用竹制或木制刮板插入宫颈管内，在鳞柱交界处围绕宫颈转1～2周，将刮出物涂片，染色。在很多临床研究中发现，宫颈刮片法有效提高了宫颈癌的检出率，降低了发病率。据统计，宫颈刮片法应用于宫颈筛查人群使宫颈浸润癌发病率下降了70％～90％[8]。王步军等[8]的研究显示，宫颈刮片的灵敏度可达53.8％，重度鳞状上皮内病变的阳性符合率为60％。虽然宫颈刮片因其费用低廉、可重复性高，在宫颈癌的防治中起重要作用，但是宫颈刮片法的结果受到涂片方法、阅片人的水平等多方面影响。研究报道宫颈刮片的假阴性率可达40％左右[9-10]。同时，为了降低宫颈刮片的假阴性率、获得高标准的宫颈刮片结果所投人的费用是非常可观的，它包括闷}L_人员的长期培训及实践等。以上众多因素可箭工f≥颈刮片的推广和应用带来阻碍，但是，因为宫颈刮片低廉的费用及可重复性仍为广大患者所接受。目前越来越多的新细胞学技术的发展弥补了宫颈刮片细胞学的不足。1.2液基细胞学检查液基细胞学检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行宫颈/阴道细胞学诊断报告细胞学分类诊断，首先把取材工具改成较软的塑料刷子，能刷取足够的宫颈脱落细胞，并能避免或减少宫颈刮片导致取材时宫颈出血，影响制片质量。目前液基细胞学检查有ThinPrep法和AutoCytePrep法，两种方法的原理基本相似。通过离心、分层的方法将细胞团块松散、去除杂质。通过以上方法提高了图片的清晰度，从而更加便于阅片。液基细胞学检查是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，假阴性率明湿降低，宫颈癌早期筛查的准确率得到了提高。诸多研究结果也进一步证明了液基细胞学检查在宫颈癌早期筛查巾发挥着重要作用。罗小琼等[11]对就诊的652例患者进行研究，结果表明液基细胞学的宫颈上皮内瘤(eervicalintraepithelialneoplasia，CIN)检出率为81.33％，其与宫颈活检组织病理学的符合率达88.18％。侯立群等[12]引研究比较了宫颈刮片与液基细胞学的检出率，研究结果显示各阶段的宫颈细胞检出率液基细胞学均高于宫颈刮片。宫颈液基细胞学有较高的诊断灵敏度、特异度及标本满意度，是宫颈病变的首选筛查方法，应得到广泛应用，但在边远地区、经济不发达地区普及有一定的局限宫颈癌的早期筛查李春凤※（综述），龙凤宜（审校）（宾阳县妇幼保健院，广西宾阳530400）中国分类号：R711.74；R737.33文献标识码：A文章编号：1006-2084（2012）04-0530-03摘要：宫颈癌理想的早期筛查方法应具有操作简单、经济实用、便于普及、诊断准确率高等优点。宫颈癌早期筛查的方法有多种，不同的筛查方法有其自身的优点和局限性，虽然随着临床诊断技术的发展，早期筛查诊断的准确率得到很大提高，但目前尚无单一的方法来真正得到广泛、有效的推广和普及。现多采取多种方法联合检查的早期筛查方式，以降低漏诊率、提高诊断的准确率，最大限度地降低宫颈癌对妇女生命的威胁，保障妇女身体健康。关键词：宫颈癌；早期；筛查EarlyScreeningofCervicalCancerL1Chun-feng，LONGFeng-yi，(BinyangMaternityandChildHealthcareHospital，Binyang530400，China)Abstract：Idealearlyscreeningofcervicalcancershouldhavetheadvantagesofsimpleoperating，eco-nomicalandpractical，convenient，andhighdiagnosticaccuracy，Earlycervicalcancerscreeningmethodswerevanous，anddifierentscreeningmethodshavetheirownadvantagesandlimitations，althoughthediagno-sisaccuracyrateofearlyscreeningimprovedgreatlywiththedevelopmentofclinicaldiagnosi~technology，therewasnotasinglemethodthatcaT]11epopularizedeffectively，WtJtookavatietyf-fcambine~Iexaminationsofearlyscreeningtoreducetherateofmisdiagnosis．improvethediagnosticaccuracvrate，reducetherisk0fcervicalcancerOffwomenmaximallyandprotectwomenhealth．Keywords：Cervicalcancer；Early；Screening性[1]。2人乳头病毒检测宫颈癌与人乳头病毒(humanpapillomavirus，HPV)关系密切。H=PV的感染可依靠人体自身免疫力将其清除，但是仍然有10％～15％的患者继续感染，最终发展为宫颈癌。HPV依其致癌性为低危型、高危型。低度致癌危险的病毒主要包括HPV6、11、42、43、44、53、61等亚型。一般伴随尖锐湿疣或CINI极少引起浸润癌。高危型的HPV病毒主要包括HPVl6、l8、26、3l、33、35、39、45、5l、52、56、66等亚型。通常在CINⅡ、Ⅲ中发现，其中HlPVl6、l8可在绝大多数宫颈癌巾发现[13]。目前HPV的检测方法主要采用第二代捕获杂交试验。第二代捕获杂交试验是目前蓑目食品药品管理局批准的唯一可应用于临床的诊断方法。该方法对标本中的病毒进行微量检测，诊断宫颈病变具有很高的敏感性。在众多的临床研究中也证实了该方法的准确性。Bigras等[14]研究报道HPV对宫颈病变的灵敏度为97％，阴性预测值为99％。陈观娣等[15]纠对门诊行宫颈癌筛杏并阂结果异常行宫颈活检的728例患者资料进行同顾性分析，结果认为高危HPVDNA检测在宫颈鳞状上皮内高度病变筛查中敏感性高、阴性预测值高。Clavel等[16]对1225例第二代捕获杂交试验阴性和宫颈细胞学正常的妇女平均随诊30个月，无一例出现高度鳞状上皮内病变。Lorincz等[17]认为第二代捕获杂交试验检测配合液基细胞学筛查可以提高宫颈高度病变的检出率。由此可见，HPV的检测能帮助临床医师筛查高危人群，缩小随访范围，从而更加合理的分配医学资源。但是，HPV的检测费用较高，影响了HPV检测的大范围推广，所以经济、有效、实用的HPV检测方法显得十分迫切。3碘实验、醋酸实验碘实验和醋酸实验是肉眼观察子宫颈病变的两种不同的方法。碘实验中鳞状上皮可以染成棕色或棕黄色，而柱状上皮等均不着色。碘实验可帮助识别宫颈的病变部位。醋酸实验是将3％～5％浓度的醋酸涂于宫颈，观察宫颈的颜色改变。可以发现单纯肉眼不能发现的宫颈病变。根据宫颈病变部位颜色的改变来进行宫颈癌的筛查，一定程度地提高了诊断的准确率。相关报道醋酸实验和碘实验在早期宫颈癌的筛查中与病理的符合率为72.5％[18]。虽然与其他宫颈癌的早期筛查方法相比符合率较低，但是其价格低廉、便于实施可以广泛用于经济落后地区宫颈癌的筛查。4阴道镜检查阴道镜检查是一种将宫颈成倍放大的成像技术，可直接观察到宫颈上皮的改变，更好地观察宫颈鳞柱交界及移行区，协助诊断早期子宫颈癌及子宫颈癌前病变，见到宫颈有白斑、点状血管和镶嵌三联征时，应怀疑有ClN存在。阴道镜的种类有三类：最早为光镜，可看到清晰的图象，缺点是不能成像。第二类为电子阴道镜，优点是可以作记录，一次成像，有电脑储存资料，缺点是对于精细的变化不如光镜清晰。第二类阴道镜为光电一体阴道镜，结合了光镜和电子阴道镜的优点。早期病变的电状结构很清晰，可以一次成像，有电脑储存资料，便于教学。杨晓东等[19]对650例门诊宫颈病变患者进行阴道镜下行定点活检，结果认为电子阴道镜在CIN及宫颈癌早期诊断．申具有重要作用，阴道镜下活组织病理检查阳性率高。有研究显示阴道镜检查与组织活检病理符合率为76.6％[20。可见阴道镜在CIN和宫颈癌方面有着重要作用。此外，阴道镜可联合醋酸实验和碘实验提高活检的准确性。5组织病理学5.1宫颈活检宫颈活检是指肉眼或阴道镜下选定活检部位。宫颈点式活检的优点是取材较方便，但钳取组织受限，容易造成微小浸润癌的遗漏。Fambrini等[21]报道942例阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN的准确性为53.4％。刘素萍[22]和吕卫国等[23]报道的准确率分别为72.2％和69．2％。但阴道镜下宫颈组织活检不足之处是有一定的诊断过度、诊断不足和漏诊。故近来许多学者对阴道镜直视下活检诊断CIN的准确性提出质疑。有研究表明宫颈活检与细胞学及HPV检查联合可以降低漏诊率[24]，但是对于宫颈管内早期的病变因难于暴露宫颈活检漏诊率较高旧引。5.2宫颈管内膜诊刮术宫颈管内膜诊刮术应用于细胞学检查有异常但阴道镜检测阴性或不满意以及镜下活检阴性的病例，用于评估子宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及子宫颈管，也可以作为辅助诊断早期宫颈癌的一种方法。宫颈管诊刮术检查能观察和了解鳞、柱状细胞交界区和移行带的情况。为了避免将宫腔物刮出，一般深度不超过2～3cm，颈管内膜刮取术检出率较低。陈建玲等心钊对900例子宫颈病变常规行宫颈管诊刮术，结果与病理组织学诊断结果符合率为16.7％。但李娟等旧刊报道阴道镜下宫颈活检联合宫颈管诊刮术其诊断结果符合率为72.0％。这也说明采用联合的方法可以提高CIN诊断准确率。虽然颈管内刮取术的阳性率较低，但是可以用于诊断临床可疑宫颈病变而阴道镜检查没有异常的病例。5.3宫颈环形电切术宫颈环形电切术(100pelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP)是采用高频无线电刀通过LEEP金属丝内电极尖端产生3．8MHz的超高频(微波)电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术，但不影响切口边缘组织的病理学检查。LEEP由于创伤小、患者恢复快、操作简单，并能够保留了患者生育功能，已被欧美国家广泛应用于宫颈病变。LEEP与宫颈细胞学检查、阴道镜下多点活组织检查诊断共同构成了宫颈病变系统的诊断模式。LEEP的手术指征是术前多次细胞学、阴道镜下宫颈多点活检诊断CINI、CINⅡ、CINⅢ。因为宫颈多点活检漏诊率较高，而且存在诊断过度现象，所以LEEP能进一步明确诊断。沈荣等[28]研究结果表明，阴道镜下活组织检查和LEEP病理检查符合率为88．46％(完全符合73.0％，减轻15.38％)，LEEP对CIN的治愈率达98．07％，对CINI、Ⅱ级患者治愈率达100％，因此认为LEEP不仅可以达到治疗目的，而且可以明确诊断CIN，值得临床推广使用[28]。刘素萍[22]对101例患者的研究结果显示LEEP诊断CIN的准确率为72.2％。同时认为，应以行宫颈电环切术后的病理结果作为诊断CIN的标准，LEEP在