宫颈癌筛查在美国的改进

子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查子宫颈癌筛查::::在美国的改进在美国的改进在美国的改进在美国的改进ThomasC.Wright,Jr.MDDepartmentofPathologyandCellBiologyColumbiaUniversity,NewYorkFinancialDisclosure:Dr.WrightisaconsultanttoRocheMolecularSystems,GenProbe,BDDiagnostics,Merck,andIkonisys.（中文版（中文版（中文版（中文版仅仅仅仅供参考）供参考）供参考）供参考）•子宫颈癌筛查2012最新版指南子子子子宫颈宫颈宫颈宫颈癌癌癌癌筛查筛查筛查筛查涉及主题涉及主题涉及主题涉及主题美国大型HPV临床研究最近完成的美国两个大型宫颈癌筛查临床研究•ATHENA临床研究用于cobasHPV检测的FDA审批•CLEAR临床研究用于APTIMAHPV检测的FDA审批•均对大量细胞学ASCUS和细胞学正常的妇女进行研究•均通过严格的实验设计并随访3年Wrightetal.(2011)AmJClinPathStoleretal.AJCP2012新版子宫颈癌筛查指南新版子宫颈癌筛查指南新版子宫颈癌筛查指南新版子宫颈癌筛查指南要点要点要点要点––––2012.32012.32012.32012.3•美国预防服务工作组（USPSTF）和美国癌症协会/美国阴道镜病理协会/美国临床病理协会（ACS/ASCCP/ASCP）均出版了基本一致的新版指南•关键的更新包括何时开始筛查筛查间隔筛查方法(allcytologythesame)可在USPSTFandACS/ASCCP网站获取AvailableatUSPSTFandACS/ASCCPwebsites美国既往筛查指南美国既往筛查指南美国既往筛查指南美国既往筛查指南2002USPSTFandACS/ASCCP/ASCP年龄组年龄组年龄组年龄组USPSTFUSPSTFUSPSTFUSPSTFACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCP21Yrs21Yrs21Yrs21Yrs开始性生活3年以上/21岁开始开始性生活3年以上/21岁开始21212121––––29yrs29yrs29yrs29yrs每3年重复细胞学传统巴氏涂片细胞学每年1次液基细胞学每2年1次30303030––––65yrs65yrs65yrs65yrs每3年重复细胞学3次连续阴性筛查后，可延长至每3年1次细胞学检测每3年1次HPV联合传统巴氏涂片亦被接受HPVtest,highriskHPVDNAtest.筛查策略筛查策略筛查策略筛查策略细胞学&HPV对ASC-USLBC常规筛查常规筛查常规筛查常规筛查NILM阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜HPVtestASC-USLSIL/HSIL常规筛查常规筛查常规筛查常规筛查阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜美国的细胞学筛查概况美国的细胞学筛查概况美国的细胞学筛查概况美国的细胞学筛查概况关键点关键点关键点关键点•占所有筛查检测的70%•95%使用液基细胞学•所有实验室使用Bethesda系统•极少临床医生每3年筛查一次,一些每2年筛查一次,绝大多数临床医生每年进行一次筛查•对细胞学ASC-US的妇女进行hrHPV检测被广泛应用(超过95%的ASC-US妇女采用这种方式)hrHPV,highriskHPV.筛查策略筛查策略筛查策略筛查策略细胞学+HPV联合检测NILM/HPV-ASCUS/HPV‒CoxT,etal.AJOG.2012;inpress.LBChrHPV4531333935515256585966681618hrHPVtestASCUS/HPV+ASCUSNILM/HPV+一年复查一年复查一年复查一年复查常常常常规筛查规筛查规筛查规筛查阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜联合筛查联合筛查联合筛查联合筛查((((液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型液基细胞学和高危型HPV)HPV)HPV)HPV)关键点关键点关键点关键点•占所有筛查检测的30%•一些大型组织，如KaiserNorthernCalifornia完全采用这种方式•极少临床医生每3年筛查一次,一些每2年筛查一次,绝大多数临床医生每年进行一次筛查•普遍用于30岁以下的妇女•许多妇女在1次Pap阴性/hrHPV阳性后进行阴道镜检查筛查指南的改变筛查指南的改变筛查指南的改变筛查指南的改变2012201220122012新指南改变的原因新指南改变的原因新指南改变的原因新指南改变的原因•从2002年后的大量数据说明hrHPV检测对筛查的改进•提供预防水平的长期跟踪研究，一次Pap阴性和一次hrHPV阴性•检测已经被临床广泛接受HPVDNAHPVDNAHPVDNAHPVDNA检测用于筛查检测用于筛查检测用于筛查检测用于筛查目前概况–2013•大量代表性研究表明相对于细胞学方法，HPVDNA检测的优势-更灵敏、重复性更高•随机的筛查临床研究刚刚完成•数据表明HPVDNA检测优势非常显著HPVHPVHPVHPV用于筛查用于筛查用于筛查用于筛查意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究意大利一项随机筛查研究来自9个临床中心的33,364名35–60岁妇女传统细胞学检测–如果ASCUS，阴道镜检查实验性检测–液基细胞学&HPV检测(hc2)ASCUS或HPV(+)，阴道镜检查Roncoetal.JNatlCancerInst200575CIN2+51CIN2+33,364名妇女随机传统细胞学液基细胞学和HPVDNA检测ASCUS阴道镜意大利随机意大利随机意大利随机意大利随机临临临临床研究床研究床研究床研究ASCUS或HPV(+)阴道镜Roncoetal.JNatlCancerInst2005实验结果比较实验结果比较实验结果比较实验结果比较意大利随机筛查研究意大利随机筛查研究意大利随机筛查研究意大利随机筛查研究联联联联合合合合检测检测检测检测TotalCIN2+%CIN2+HPV(+)/细胞学(+)3005269%HPV(+)/细胞学(-)8852128%HPV(-)/细胞学(+)59423%Roncoetal.JNatlCancerInst2005100%80%60%40%20%0%BigrasCostaMayrandCardenasKulasingamPetryUSPSTF综综综综述述述述:Pap检测检测检测检测在在在在CIN2,3的灵敏度的灵敏度的灵敏度的灵敏度2011USPSTFReview:WhitlockAnnInternMed2011Oct17100%80%60%40%20%0%BigrasCostaMayrandCardenasKulasingamPetryUSPSTF综综综综述述述述:高危型高危型高危型高危型HPV检测检测检测检测在在在在CIN2,3的灵敏度的灵敏度的灵敏度的灵敏度2011USPSTFReview:WhitlockAnnInternMed2011Oct17100%80%60%40%20%0%BigrasCostaMayrandCardenasKulasingamPetryUSPSTF综综综综述述述述:PapvsHPV在在在在CIN2,3的灵敏度比的灵敏度比的灵敏度比的灵敏度比较较较较2011USPSTFReview:WhitlockAnnInternMed2011Oct17Averageincreaseinsensitivityis36%100%80%60%40%20%0%BigrasCostaMayrandCardenasKulasingamPetryUSPSTF综综综综述述述述:PapvshrHPV在在在在CIN2,3的特异性比的特异性比的特异性比的特异性比较较较较2011USPSTFReview:WhitlockAnnInternMed2011Oct17高危型高危型高危型高危型HPVHPVHPVHPV检测的保护时长检测的保护时长检测的保护时长检测的保护时长----欧洲联合队列研究欧洲联合队列研究欧洲联合队列研究欧洲联合队列研究•自6个欧洲国家的7项HPV筛查试验中的24,295位女性-包括＜30岁在内的不同年龄组•研究中的女性在随访期间至少有1次宫颈细胞学或病理学结果•终点;CIN3+的累积发病率Dillneretal.BMJ2008;377CIN3累累累累积发积发积发积发病率病率病率病率Pap(-)HRHPV(-)Pap&HPV(-)Dillneretal.BMJ2008;377Katkietal.LancetOncology2012避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用避免宫颈疾病的保护作用KaiserNorthernCalifornina•对Kaiser液基细胞学和高危型HPV联合检测的331,818名30岁妇女进行随访•初次筛查后，3年和5年CIN2+和CIN3+的累积发病率•表明联合筛查在实际中是非常必要Katkietal.LancetOncology2012KaiserCIN3+累积发病率IncidenceofCIN3+per1,0000123403660Pap-HPV-Pap-/HPV-MonthsofFollow-upAvailableatUSPSTFandACS/ASCCPwebsitesAvailableatUSPSTFandACS/ASCCPwebsitesAvailableatUSPSTFandACS/ASCCPwebsitesAvailableatUSPSTFandACS/ASCCPwebsites新的美国筛查指南新的美国筛查指南新的美国筛查指南新的美国筛查指南2012201220122012USPSTFandACS/ASCCP/ASCPUSPSTFandACS/ASCCP/ASCPUSPSTFandACS/ASCCP/ASCPUSPSTFandACS/ASCCP/ASCP年龄组年龄组年龄组年龄组USPSTFUSPSTFUSPSTFUSPSTFACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCP21Yrs21Yrs21Yrs21Yrs不筛查不筛查不筛查不筛查((((推荐避免推荐避免推荐避免推荐避免))))不筛查不筛查不筛查不筛查((((推荐避免推荐避免推荐避免推荐避免))))21212121––––29yrs29yrs29yrs29yrs每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学30303030––––65yrs65yrs65yrs65yrs每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学////每五年高危型每五年高危型每五年高危型每五年高危型HPVHPVHPVHPV联合巴联合巴联合巴联合巴氏涂片检测氏涂片检测氏涂片检测氏涂片检测每五年高危型每五年高危型每五年高危型每五年高危型HPVHPVHPVHPV联合巴氏联合巴氏联合巴氏联合巴氏涂片检测涂片检测涂片检测涂片检测首选首选首选首选////每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学每三年重复细胞学可被接可被接可被接可被接受受受受•新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南新宫颈癌筛查指南•高危型高危型高危型高危型HPVHPVHPVHPV检测中重要的是什么检测中重要的是什么检测中重要的是什么检测中重要的是什么????HPV:改变我们的筛查涉及的主题HPV检测检测检测检测用于用于用于用于筛查筛查筛查筛查HPVDNA检测中重要的是什么?•≥30岁女性中，发现≥CIN2的灵敏度不应低于HC2方法的90%•在一项meta分析中，Hc2的汇总的灵敏度为97.3%灵敏度范围96-100%Meijeretal.(2009)In