49肾癌CT诊断及鉴别

肾癌CT诊断及鉴别诊断山西省汾阳医院CT室董瑞生病理：①最常见的肾恶性肿瘤；②来源于肾小管上皮细胞；③无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变，出血，坏死或钙化；④晚期肾癌发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓；⑤为癌瘤直径3cm时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。以往根据肾癌细胞的形态特征主要分为透明细胞型或颗粒细胞型，少数为肉瘤样细胞癌。2004年，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学和组织病理学的综合研究，世界卫生组织对肾癌的分类进行了修订，将肾癌分为10种亚型：透明细胞肾细胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma)，多房性囊性透明细胞肾细胞癌(multilocularclearcellrenal-cellcarcinoma)，乳头状肾细胞癌(papillaryrenalcell-carcinoma，嫌色细胞肾细胞癌(chromophoberenalcell-carcinoma)，Bellini集合管癌(carcinomaofthecollecting-ductsofBellini)，肾髓质癌(renalmedullarycarcinoma)，Xp11易位癌(Xp11translocationcarcinomas)，肾癌合并神经母细胞瘤(carcinomaassociatedwithneuroblastoma)，黏蛋白管状和梭形细胞癌(mucinoustubularandspindlecellcarcinoma)，未归类肾癌(renalcellcarcinoma,unclassified)。其中透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌约占90%。新分类中，由于颗粒细胞癌在基因和临床方面与透明细胞癌无太大区别，将其归为透明细胞癌。多房囊性肾细胞癌为一种特殊的肾癌，由于其VHL基因突变，因而也归为透明细胞癌。肉瘤样细胞癌在1998年分类中作为一种特殊类型的肾细胞癌，在新分类中不再作为一种实体癌，而是被认为是肾细胞癌的进展表现。临床表现：①中老年男性；②典型表现为无痛性血尿，常说明侵入肾盏肾盂；③有时伴上腹部肿物和腰部钝痛或隐痛；④约1/5-1/4病例伴低热症状。CT表现：①平扫呈不规则软组织肿块，边界不清，致肾外形扩大或局部隆起。②肿块密度不均一，低于或类似周围肾实质，偶为略高密度，也可密度不均，可囊变，出血，坏死，钙化等，尤以坏死多见。③增强检查早期，肿瘤有明显不均一强化，其后呈相对低密度，增强后病灶表现更为清楚。④侵犯征象：肾周脂肪密度增高，消失，肾筋膜增厚，肾上腺受侵；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗不强化。⑤转移征象：局部淋巴结增大，远处脏器转移灶。IVPKUB高血供肿瘤内坏死CTIVP低血供CTRobson分期（Ⅰ）T1Robson分期（Ⅰ）T2N0Robson分期（Ⅱ）T3aRobson分期（Ⅲａ）T3bRobson分期（Ⅲb）T3cN1Robson分期（Ⅲa）T3cRobson分期（Ⅲa）T4bRobson分期（Ⅲｂ）TN1---N3Robson分期（Ⅳｂ）N4M1肾小肾癌（Ⅰ期）肾小肾癌（Ⅰ期）肾癌（Ⅱ期）肾癌肾静脉瘤栓（Ⅲa期）右肾门淋巴结转移伴坏死（Ⅲb期）病理：①较少见，是单纯输尿管癌的2-3倍，而膀胱癌50倍于肾盂原发癌；②来源于泌尿系统上皮细胞，85-91%为乳头状移行细胞癌，10%为肾盂鳞状细胞癌；③全泌尿系统上皮肿瘤概念：强调泌尿系统上皮肿瘤存在多器官发病趋向。临床表现：无痛性全程血尿，有血凝块可致肾绞痛；大的肿瘤或有肾积水时，可触及肿块。肾盂癌CT表现：①肾盂内软组织肿块：密度高于尿液而低于肾实质及肾盂内血凝块，常居于肾盂中央部，呈离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质；②不引起肾脏外形改变，为特点之一；③轻度增强，呈相对低密度。④增强扫描有时见条带状肾实质相，与对侧比较易发现；有时肾实质延迟增强；⑤延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损；⑥肾盂肾盏梗阻时，出现肾积水表现。肾盂癌肾细胞癌肾形态改变无常有增强程度低高坏死囊变钙化少多肾盂中心部位离心性生长偏心存在肾实质显影延迟有少见合并肾积水常见少见右肾盂移行细胞癌：癌侵润肾窦脂肪和肾实质，肾外轮廓存在(箭)。冠状位MPR更好显示肿瘤侵犯肾窦脂肪和中1/3肾实质(箭)。肾血管平滑肌脂肪瘤（AngiomyolipomaAML）病理和临床：旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种组织组成。近来病理研究证实其来源于血管周上皮样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生，在儿童及青少年生长。第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫和皮脂腺瘤。第Ⅱ类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发，伴有腰腹部肿块、疼痛和泌尿系统症状。1.肾实质内和/或外软组织和脂肪混杂密度或信号肿块，密度或信号不均匀2.脂肪密度区：数量不等，无强化3.软组织密度区：低或高密度，血管组织明显强化，肌肉组织轻度强化，但程度低于肾实质。4.病灶内可有出血、异常血管5.瘤内脂肪在T1加权像呈高信号，T2加权像为中等信号，抑脂后其高信号脂肪灶变为低信号6.少数AML在CT和MR检查未见脂肪（＜20%）7.扫描技术：2-3mm的CT薄层平扫有利于确定脂肪成分的存在两肾多发混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强化；脂肪为低密度，不强化脂肪软组织软组织右肾下极血管平滑肌脂肪瘤平扫增强肾血管平滑肌脂肪瘤伴脑结节性硬化增强前后CT显示右肾下极低密度团块（弯箭），部分区域有脂肪密度，边界清，呈分叶状，有增强。肾多个小圆形低密度影为多发肾囊肿（直箭）。同一病例头CT示室管膜下钙化性错构瘤。囊肿AML小肾癌：1，平扫病灶呈等或稍低均匀密度，2，增强后皮质期明显强化，密度高于或等于皮质，3，髓质期表现为相对低密度，4，排泄期，呈相对低密度或等密度，５，有假包膜。呈“快进快退”可诊断之。ＡＭＬ：1，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度（注意薄层），２，增强后平滑肌轻微强化，血管明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，３，无包膜。可诊断之。随访观察：对于不典型小肾癌及无法确定脂肪成分的ＡＭＬ要随访，小肾癌生长可快可慢，ＡＭＬ生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。小肾癌与ＡＭＬ的鉴别病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾轮廓外的以RAML为多；皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长,最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。RCC呈侵袭性生长，该征象少见,即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质,但随着肿瘤的侵袭性生长,掀起的皮质逐渐被破坏。肿瘤内血管影：RAML的畸形血管粗大，CT表现为粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。钙化：RCC内出现的几率为10%，是其特征性征象,而RAML肿瘤内钙化罕见。几个提示RAML的CT征象病灶突出比RAML大于0.5图ARCC病灶突出比小于0.5,与皮质的交角为双侧鸟嘴征；图BRAML病灶突出比大于0.5，与皮质的交角为双侧钝角AB皮质掀起征RAML病灶突出比大于0.5，可见明显的皮质掀起征(箭)肿瘤内血管影RAML病灶突出比小于0.5，无分叶,肿瘤内血管呈粗点状位于平滑肌周围(箭)囊性肾细胞癌囊性肾细胞癌弥漫浸润型肾癌