2016NPUAP压力性损伤

2016NPUAP压疮指南提纲压疮定义压疮分期压疮伤口评估记录压疮风险评估压疮预防进展持续质量控制管理黄山市人民医院压疮定义压疮—压力性损伤的定义1989NPUAP（压力性溃疡）身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮定义：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压疮—压力性损伤的定义2009年NPUAP和EPUAP：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。2016年NPUAP（压力性损伤）位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。医疗器械相关性压力性损伤：指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据压疮分期系统。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定一、NPUAP将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴压力性损伤的最新定义及更改原因2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压力性损伤的最新定义及更改原因NPUAP在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。压疮分期2016NPUAP关于压疮分期1期压疮2期压疮3期压疮4期压疮深部组织损伤期压疮不可分期压疮压力性损伤分期1期:皮肤完整，出现压之不变白的红斑(通常发在骨隆等易受压部位）与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。肤色较深者易不判断。压力性损伤分期2期:表皮和部分真皮层缺损，脂肪及深部组织未暴露，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至比较干燥。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。压力性损伤分期3期:全层皮肤组织缺损。常常可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能存在坏死组织和腐肉、潜行或窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅲ期溃疡较表浅。而一些肥胖的部位会非常深。压力性损伤分期4期：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉的外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有有潜行或窦道。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟稳定性焦痂，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。不可分期的压力性损伤09/07/20深部组织损伤完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。伤口可能会迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，表明全层组织损伤（不可分期，3期或4期压力性损伤）。该分期不可描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤压疮伤口评估记录压疮的评估与测量压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：记录长×宽×深cm压疮的评估与测量伤口潜行的测量：潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。压疮的渗出液评估（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。中等量渗出：24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。大量渗出：24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞3块。压疮的渗出液评估（二）渗液颜色􀂾澄清：通常被认为是正常􀂾浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染􀂾粉红色或红色：提示毛细血管损伤􀂾绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外􀂾黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物􀂾灰色或蓝色：应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、100%伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染局部症状：红、肿、热、痛•肉芽易破碎、流血•肉芽组织停止生长•渗液增加•气味恶臭•皮肤周围可有湿疹•伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录伤口护理记录单相机测量尺建立伤口专家小组照片库压疮预防进展和风险评估国内外概况压疮一旦发生不仅加重患者的病情和痛苦，降低生活质量，增加护理人员的工作量，也因延长住院日而增加医疗费用，给社会和家庭带来沉重的经济负担。国内外概况美国每年在压疮治疗上的费用高达110亿美金，荷兰的一项发现，压疮的护理费用为继肿瘤和心血管之后的第三高的医疗消费。同时压疮久治不愈易并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症，这些并发症不仅使治疗更加困难，甚至因此而导致患者死亡。国内外概况国外较早开展了各种针对压疮预防和护理方面的研究，并成立了NPUAP、EPUAP等多个专业机构，研究者为量化和标准化压疮危险，提高高危人群检出率和预测效果先后制定了一系列压疮风险评估工具，Braden、Norton、Waterlow等评分表，其中Braden量表已在不同的人群中建立了临界值，并证明具有较好的灵敏度和特异度。1、HalfensRJ,VanAT,BalRM.ValidityandreliabilityoftheBradenScaleandtheinfluenceofotherriskfactors:amulti-centreprospectivestudy.IntJNursStud,2000,37(4):313-319.国内外概况压疮发生至今仍是护理学领域的难题。国内外有关文献报道：预防压疮结合压疮发生发展的危险因素进行研究，取得良好效果，如薛小玲、王彩凤、蒋琪霞等使用压疮风险评估量表开展研究，进行早期预防，为临床提供有益借鉴。1.薛小玲，刘慧，景秀琛，等.3种评估表预测压疮效果的比较研究[J].中华护理杂志，2004,39（4）：241-2432.王彩凤，巫向前.3种评估表对住院老年人压疮预测能力的比较研究[J].中华护理杂志，2008,43（1）：15-17.3.蒋琪霞，刘进玲，陈芳，等.应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究[J].中国实用护理杂志，2003,19（11）:3-4.风险评估----风险评估的政策在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据强度=C）教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。（证据强度=B）记录所有的风险评估。（证据强度=C）风险评估的文件能够确保多学科小组的沟通，并提供证据表明护理计划是适当的，也可作为监测患者康复进度的基准。危机评估工具(RiskAssessmentScale,RAS)压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。在1992年,AHCPR压疮指南就推荐运用标准的危险因素评估工具来评价患者患压疮的危险性。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分.压疮危机评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……压疮危机评估工具NortonScale：适合老年病人BradenScale：适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房量表的诊断界值1987年Bergstrom等在成人ICU进行了研究,结果表明诊断界值为16分,≤16分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估该量表的预测效度,于1998年进行了大样本的多中心研究,确定18分是合适的诊断界值。Lyder等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究,支持Bergstrom等的观点,认为18分是适合老年人和黑人的诊断界值。Pang等[10]在香港以亚洲人为对象进行了研究,结果也表明18分是最佳的诊断界值。其中15～18分提示轻度危险,13～14分提示中度危险,10～12分以下提示高度危险,9分以下提示极度危险。压疮危险因素评估表的应用BRADENSCALE评分：（请在适当的分值上打钩）感觉潮湿活动方式（身体活动程度）营养摩擦/剪切力活动能力（控制或改变姿势的能力）1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险＜9分非常危险感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的2潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。4很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动方式：躯体活动的能力1卧床：限制在床上2轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的