不同管理层面护理核心制度和流程的建立与完善

不同管理层面护理核心制度和流程的建立与完善广州市第一人民医院郭小云2008-4-12广州市第一人民医院2无规则不成方园制度是质量的基本保证2008-4-12广州市第一人民医院3制度是什么？“凡将立国，制度不可不察也，治法不可不慎也，国务不可不谨也，事本不可不抟也。制度时，则国俗可化而民从制；治法明，则官无邪；国务壹，则民应用；事本抟，则民喜农而乐战”——《商君书》2008-4-12广州市第一人民医院4制度的第一含义：指要求成员共同遵守的、按一定程序办事的规程。——《辞海》汉语：“制”有节制、限制的意思，“度”有尺度、标准的意思。这两个字结合起来，表明制度是节制人们行为的尺度。社会科学家：所谓的制度是指人们在行为中所共同遵守的办事规程或行为准则。2008-4-12广州市第一人民医院5目前医院在护理制度的管理方面遇到的问题：护理管理制度的建立及落实的现状?我们设计了一整套的制度及流程，为什么落实到一线护士上有困难？医院做了很多制度方面的培训及检查，为什么落实制度的效果不是很明显？问题在哪?2008-4-12广州市第一人民医院6护理核心制度、流程的作用是护士进行各项工作的标准，以保证基本的工作质量给护士清晰、明确的指引，有利于护士工作安全、有序和高效。预防潜在性危机的发生，保障病人的安全保证病人得到安全的治疗、检查、护理评估护理工作质量的依据保护医务人员依法行医的权益2008-4-12广州市第一人民医院72008-4-12广州市第一人民医院8护理核心制度的分类预防性的核心制度应急性的核心制度指导性的核心制度2008-4-12广州市第一人民医院9护理核心制度的具体类型：规章制度、行为规范护理质量标准治疗、护理操作流程各种仪器设备的使用指引护理人员岗位职责、任职条件各种应急预案2008-4-12广州市第一人民医院10建立和完善核心制度、流程的方法各层级分工制定护理工作制度和流程护理部——总纲目及原则科部——共性的工作标准专科——特定的工作流程和指引2008-4-12广州市第一人民医院11建立制度的管理层次相关行政部门医院、护理部科部、病区建立制度的部门层级越基础，制度应更具体、细化2008-4-12广州市第一人民医院12例：《分级护理制度》省卫生厅《广东省护理工作管理规范》护理部病区……一级护理病人每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。……《心梗病人的病情观察指引》《巡房流程》：巡视的基本要求、内容、重点……2008-4-12广州市第一人民医院13确立科室核心制度的依据:病区收治病人的特点操作流程、护理常规、应急指引、管理规范护士人力资源情况岗位设置、岗位职责、任职条件、培训要求病区工作环境及条件工作流程、病人安全设施、环境状况、职业防护2008-4-12广州市第一人民医院14各项制度的制定自下而上让护士参与制度形成的过程，是最好的培训方式。科室把护理部的制度分解细化，使之满足病人需要并适应护士岗位要求。例：护理部制定的《交接班制度》：病区制定的《交接班制度》：护理部重点做好指引、把关工作2008-4-12广州市第一人民医院15危重病人的管理关键过程有创诊疗操作病人转床、转科、离开病区检查、治疗输血与药物不良反应围手术期管理把握关键过程2008-4-12广州市第一人民医院16制度与流程的建立要有据可依国家的相关法律、法规卫生及相关行政部门制度的管理办法及管理条例、部门规章、诊疗护理规范及常规国家药典、药物使用说明书权威的教科书护理专业行业规范2008-4-12广州市第一人民医院17制定护理核心制度及流程的关注重点1.关注工作的细节2.体现专科特点3.影响病人安全的关键环节4.新开展的业务技术项目5.发挥专业小组的作用6.完善不同情形下的查对制度2008-4-12广州市第一人民医院181、关注工作的细节细化相关制度及制定具体的指引例：胰岛素使用质量评价标准从单一的制度到系列的标准2008-4-12广州市第一人民医院19皮下注射胰岛素的质量评价标准评估：病人：胃纳可，体温无发热，床边血糖＞5.0mmol/L，血酮＜0.5mmol/L，注射部位皮肤情况，备餐。操作者：洗手、戴口包物品准备：短效胰岛素，75%酒精，一次性弯盆，棉枝。操作步骤：1.如患者进行OGTT，消化系统B超和胃镜等需要禁食早餐的检查，取消早餐前胰岛素的皮下注射。2.患者在9am前完成消化系统B超检查返回病房并已备餐，则遵长期医嘱予注射早餐前短效或预混胰岛素。如患者在9am后返回病房，则在10:30am予注射午餐前短效胰岛素，剂量遵医嘱。预混胰岛素不予注射。3.如患者当天行OGTT检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素注射，10:30am予皮下注射午餐前短效胰岛素。预混胰岛素不予注射。4.如患者当天行胃镜检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素。若患者在10:30am后返回病房，则根据床边血糖情况遵医嘱皮下注射胰岛素。5.向患者解释胰岛素皮下注射的重要性，嘱患者备餐。6.进餐前30min以75%酒精常规消毒皮下注射部位，遵医嘱皮下注射短效胰岛素并用干棉枝轻压止血。7.嘱患者及时进食并宣教低血糖反应处理方法。评价要点：1.准确评估患者胃纳及备餐情况。2.胰岛素注射的剂量剂型准确无误。3.患者无发生低血糖反应。4.宣教措施全面具体。5.做好交接班以及书写护理记录。2008-4-12广州市第一人民医院20胰岛素使用质量评价标准口服降糖药物的质量评价皮下注射胰岛素的质量评价静脉滴注胰岛素的质量评价胰岛素静滴改皮下注射的质量评价胰岛素泵应用的质量评价胰岛素笔的使用的质量评价快速血糖检测的质量评价2008-4-12广州市第一人民医院21制度从粗到细，从细到知识的内化，内容与形式需要不断地改变，以贴近护士工作岗位的需要例：使用胰素查对指引例：骨科病人术后评估指引2008-4-12广州市第一人民医院221.7:00am为皮下注射早餐前胰岛素执行时间；2.10:30am为皮下注射午餐前胰岛素执行时间；3.4:30pm为皮下注射晚餐前胰岛素执行时间。1.常规优泌林（短效胰岛素）—HumulinR2.混合优泌林（30%短效胰岛素+70%中效胰岛素）—Humulin70/303.中效优泌林（中效胰岛素）—HumulinNPH1.未开启胰岛素有效期为24个月；2.胰岛素第一次开启后应以“×月×日—×月×日”的形式在瓶身标示开启时间与有效时间。3.普通胰岛素和优泌林一经开启使用后，在不高于25℃的条件下可保存28天。4.具体药物有效保存时间与方法以说明书为准。1.瓶装：400IU/10mL，即40IU/mL，仅限用1ml注射器或胰岛素专用注射器抽吸；2.笔芯：300IU/3mL，即100IU/mL，仅限用胰岛素笔抽吸；1.一次性1ml注射器用于抽吸400IU/10mL的瓶装胰岛素时，每格刻度表示吸取胰岛素4u，不可用于抽吸300IU/3mL的笔芯装胰岛素；2.一次性BD胰岛素专用注射器用于抽吸400IU/10mL的瓶装胰岛素，每格刻度则表示吸取胰岛素1u，不可用于抽吸300IU/3mL的笔芯装胰岛素。查对剂型查对有效期查对浓度查对性状1.普通胰岛素或常规优泌林药液只有在呈澄清透明、无可见固体颗粒状态时方可使用；2.混合优泌林和中效优泌林药液在翻转180度10次后呈均匀的混浊或乳状状态方可使用，若瓶内有凝块物出现、底部有白色固体颗粒沉积以及在瓶壁上出现结霜时，不能使用。查对执行时间查对用物查对患者1.如患者出现体温升高，胃纳下降甚至恶心呕吐，须请示医生是否执行或更改胰岛素皮下注射的医嘱。2.护士执行餐前胰岛素皮下注射前必须确定患者已备餐，以目见食物已备妥为准。3.如患者当天早上将要进行空腹检查，早餐前皮下胰岛素不可注射，待检查返回后询问医生是否继续执行医嘱使用胰素查对指引2008-4-12广州市第一人民医院23例：骨科病人术后评估指引骨科病人术后评估指引活动评估术后评估伤口评估2008-4-12广州市第一人民医院242、核心制度及工作流程要体现专科特点例：老年病人跌倒评估指引例：新生儿喂养制度例：急诊科核心制度例：不同病人的吸痰流程呼吸机辅助通气病人吸痰流程：新生儿吸痰流程普通病人吸痰流程2008-4-12广州市第一人民医院253、病人安全管理环节指引:病人身份识别使用约束带的指引防止意外的指引病人的安全教育环境安全的管理2008-4-12广州市第一人民医院26医院的安全制度=病区安全制度？防窒息防压疮防跌倒2008-4-12广州市第一人民医院27从一例发生窒息的案例中引发的讨论新生儿儿科老年人鼻咽癌术后大咯血呼吸衰竭颈部手术…….护理指引质量标准专科知识专业技能2008-4-12广州市第一人民医院28环境物品机制新生儿呛奶窒息奶具陈旧哺乳方法不正确哺乳的体位不合适新生儿哺乳后易反流新生儿吞咽慢、胃纳少婴儿生理特征人物对现行的哺乳常规不熟悉责任心不强、不按章执行现行的哺乳常规滞后人力排序不合理奶具管理制度不完善新生儿喂奶常规2008-4-12广州市第一人民医院29脑系内科鼻饲情况观察记录表床号：姓名：留置管道名称：日期时间判断方法通畅鼻饲时体位管道情况鼻饲溶液、量（ml）鼻饲中、后病人情况签名①②③平卧位斜坡位前后鼻饲膳水药平静呛咳其他PH(＜7)PH(＞7)堵塞通畅堵塞备注：1、①可抽出胃液；②气过水声；③管末端在水中无气体溢出。2、斜坡位的记录方法——度（如：30°、45°）3、鼻饲前观察回抽的胃液颜色、量，当量大于100亳升时应向医生请示是否暂停本次的鼻饲。记录方法－－(清/50ml或咖啡色／110ml）2008-4-12广州市第一人民医院30用药安全管理（药物的摆放、使用）如何管理外包装相似的药物及特殊药物(氯化钾、10%氯化钠、化疗药、RI)2008-4-12广州市第一人民医院314、新开展的业务技术项目及时建立制度并组织培训：要了解该项工作的全过程和终末质量要求，即质量标准。本职岗位人员应具备的条件和职责。综合考虑制订出切实可行的制度、指引。制定培训计划并组织落实。2008-4-12广州市第一人民医院325、发挥护理专业小组在制度建设方面的作用，使制度的专业性、指引性更强压疮管理制度病人压疮危险评估单压疮评估表补充释义压疮描述记录指引压疮的预防原则压疮防护工作流程压疮处理指引压疮的护理会诊制度压疮情况报告2008-4-12广州市第一人民医院336、不同情境下的查对制度落实临床科室：进行治疗、护理前：特殊病人的查对：新生儿、昏迷病人、老年痴呆病人抢救过程的查对：无菌物品有效灭菌的查对2008-4-12广州市第一人民医院34无菌物品灭菌标识的查对2008-4-12广州市第一人民医院35手术室查对流程接病人时：查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、带入手术室的药物及用物…….。手术前：查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。敷料和器械数清点：凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点。2008-4-12广州市第一人民医院36供应室查对流程：收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。器械包装前：查对品名、数量、质量、清洁度。灭菌前：标签、包装者、外包装发放器械包时：查对名称、包外指示胶带、标签（日期、炉号、炉次）、完好性。2008-4-12广州市第一人民医院372008-4-12广州市第一人民医院38例1:某医院的新生儿监护室，由于地方限制,室内仅设立一个水池，因此，婴儿沐浴、喂奶具的清洗、工作人员洗手只能共用一个水池。2008-4-12广州市第一人民医院39案例2：在一次检查中，抽查一个手术科室的器械包，发现包内器械轴节有污垢、包内无化学指示卡，这个器械包是由使用科室的护士清洗及打包后送灭菌。2008-4-12广州市第一人民医院40案例3：某院外科,要收治包括颅脑、骨外、普外、泌尿等多个专科的手术病人。你认为在制度建设方面在考虑什么?2008-4-12广州市第一人民医院41