白内障超声乳化及其并发症

白内障超声乳化及其并发症西南医院眼科李灿理解超乳动力学的基本原理更快地渡过“人—机磨合期”更好的掌握手术技术提高手术安全性超声乳化动力学基本指标灌注系统负压系统能量系统灌注系统Irrigation瓶高Bottleheight灌注液瓶高度与患者眼睛的距离稳定前房标准高度65to118cm瓶高越高液体流入的速度越快前房压力越大特殊病例避免过高，压迫悬韧带负压系统以负压为基础文丘里泵以流量为基础蠕动泵蠕动泵探头开口被完全阻塞时才产生负压负压上升慢控制性提高，随行性下降常规蠕动泵堵塞最大预设真空堵塞消除真空0在针头堵塞后，负压（吸力）从达到预设值需要一定的上升时间蠕动泵（堵塞时）在堵塞时形成真空管路紧缩当达到最大真空时，液流停止，转轮停止转动流量＝0立方厘米/分钟蠕动泵（堵塞消除时）堵塞消除时，真空状态停止被挤压的管路回弹，产生浪涌流量＝X＋YX＝转轮旋转引起的液流Y＝被挤压管路回弹引起的液流流量＝X＋Y立方厘米/分钟浪涌常规蠕动泵堵塞最大预设真空堵塞消除真空或流量预设流速液流停止X＋Y＝阻塞后浪涌(X)(Y)文丘里泵针头开口无需阻塞就可产生负压，负压上升快。吸引液流不会独立产生，液流随负压水平而变化随行性提高，控制性下降压缩空气文丘里泵:无堵塞++脚踏板控制集液盒内负压ComputerV眼内流出的液体量增加控制阀压缩空气水平方向集液盒内负压增加231+文氏泵以负压为基础的真空泵文氏泵先产生真空，然后再产生液流真空越高，流速越高真空流量（立方厘米/分钟）50171002320035文氏系统中的液流不与是否堵塞相关：只要将脚踏开关置于＃2处，即可以产生真空最大预设真空真空0时间堵塞堵塞消除流量负压堵塞消除时无浪涌液流产生超乳动力学–负压系统文氏泵蠕动泵随时的真空状态瞬时真空响应时间随行性好无“堵塞消除后浪涌”医生不必主动去捕捉碎片形成堵塞而建立负压负压上升慢堵塞消除后浪涌主动追核易控制超声动力学–超声能量系统超声能量碎核的主要力量眼损伤的主要原因超声能量系统超声手柄的振动频率Millennium™=28.5千赫兹Infinity®/Legacy®=40千赫兹Sovereign®=40千赫兹频率低，产热少，对眼组织影响小能量释放模式的调节能量调节减少总超声能量的使用增加超声能量的有效利用率超声能量模式:连续模式脉冲模式-占空比爆破模式连续超声特点：能量连续发出,没有间歇缺点：脆弱的眼组织被低水平的能量和声波包围！传统脉冲式超声能量的释放按照固定的50/50“工作/间歇”模式进行能量在长时间的“工作”中累积,在间歇时间不足以降温！BURSTRESTBURSTREST脉冲脉动=爆破时间+间歇时间爆破=超声打开乳化核间歇=超声关闭清除组织散热冷超声超声头只要其工作，就有热量产生相对“冷”或不是很热：即单位时间内减少超声工作时间（Ontime)，较少超声工作时间内的针头产热将更容易、更快速地被灌注液体所中和，保持前房温度不上升或很小上升。减少产热，同时带来碎核效率的降低爱尔康公司INFINITIFMS液流管理系统，提供较稳定、安静的眼内手术环境个性化的能量输出改进的传统超声功能NeoSoniX™摆动碎核技术AquaLase®水乳化技术OZil扭动超声InfinitiFluidicManagementSystem(FMS)液流管理系统特色前房稳定性好，降低浪涌现象负压设定可达650+mmHg，实际可到700mmHg以上；最大预设液流达到60cc/min，最高为100cc/min兼具蠕动泵的安全性及文式泵的快速负压反应眼力健公司－白星技术WHITESTAR™科技能量释放：以微秒计的爆破,间隔以微秒计的间歇爆发和间歇时间可分开调节.采用500毫秒白星“白星”的意义白星科技降低了碎核所需的能量高的手术效率及相应高的有用能量降低了针头的生热.切口不会灼伤,还可不用灌注套,使手术切口降到1.2mm.博士伦公司－双线控制•相同能量设定条件下Millennium28.5kHz手柄单位时间内振动周期减少、有效振动行程更长产生的热量低，从而减少对眼组织的热损伤。双线性控制技术--可在任何负压下激活超声能量；负压及超声能量可同时线性控制超声乳化术隧道切口三种切口：巩膜隧道切口角巩膜缘切口透明角膜切口隧道切口隧道长1.5-1.75mm，超过散大的瞳孔缘（8mm）。切口并发症切口太浅—隧道松软,易损伤,自闭困难切口太深—隧道易出血,隧道短内切口太靠后—虹膜损伤,虹膜脱出内切口太靠前—内皮损伤,角膜皱褶钝刀—断面粗糙,后弹力层撕脱,自闭差球结膜水肿—结膜囊积水—切开引流切口周围白色混浊—角膜基质纤维水肿隧道长-皱褶-角膜组织松弛—液体渗入切口小-器械反复进入钝刀-内切口不平整角膜雾状水肿灌注液--500ml加50%葡萄糖5ml.世可高眼压—降低瓶高后弹力层脱离—前房注水,或注气钝刀,器械反复进出切口切口灼伤—自闭差,散光,异物感—切口轻微漏水.提高流量.缝合切口切口过小,隧道长,超乳头太垂直,过高能量,粘弹剂阻塞注入粘弹剂作用――维持前房；维系前囊膜一定的张力。注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出—适可。粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面，易反推虹膜脱出于切口外，恢复困难。撕囊四基本要素确保撕囊的清晰度能自如控制撕囊大小能改变撕囊方向能挽救已撕向周边的裂口动物眼:随意大小;不扰动晶体皮质撕囊镊一尖端斜插入晶体即弧形撕囊在转折处换方向时，撕囊镊应抓住囊膜缘靠近端。撕囊过程尽量不扰动晶体皮质，否则会影响囊膜的清晰度。囊膜向赤道部放射状撕裂，立即改变方向；如继续向赤道部，即改用囊膜剪改变方向。膨胀的晶体，囊口宜撕小约4mm.全白的白内障，观察囊膜裂开处皮质的变化。成熟期白内障，核过大、硬，必须要求完整的环形撕囊。剥皮方法：把囊膜翻过去折叠起来撕囊，增加囊膜的清晰度囊口太小，在植入人工晶体后适当扩大囊口，以减少术后囊袋收缩综合症。浅前房是囊袋撕裂的最主要原因－注入粘弹剂充分，使晶体前表面扁平，减少张力，撕囊方向易控制。撕囊向周边撕裂至赤道部，裂口延至悬韧带会感觉囊膜撕动困难。前房再形成囊镊补救撕回囊膜剪剪开反向或同向再撕截囊针割断悬韧带开罐截囊囊膜染色台盼篮：0.1％VisionBlue(荷兰DORC公司)吲哚青绿:0.5％25mg＋0.5ml注射用水后＋4.5mlBSS----270mOsm渗透压（碘过敏者忌用）核游离水分离见水从囊膜下的流动；水分层”金环”如全白白内障，或皮质大部分混浊或核大者可直接水分层。初学时充分游离核二级以下软核不要求核完全游离，真核劈开后水自然流入层间。后极性先天性白内障可不做水分离或不过多的做水分离，因可能后囊膜发育不良。对于撕囊裂致赤道部者，不能过分水分离。水分离并发症核脱入前房囊袋撕裂后囊膜破裂超乳动物眼练习时眼-脑-手-脚一线式配合初学者选2-3级核劈核时注意避免对悬韧带的牵拉。对软核超乳头前端与灌注蓝套不能太远。软核劈核困难，行碗状吃核。靠近周边软核尽量不用超声，而采用二档抽吸。超乳头放于虹膜平面,不能离角膜太近。尽量不反复进出前房，可造成伤口对合不良、后弹力层脱离、反复带入结膜囊里细菌入眼内。核3-4级，囊膜为开罐式截囊，注意不要让核翻转劈核法四分法拦截式削梨法碗状吃核法预劈法超乳并发症囊口撕裂:超乳头或劈核刀损伤囊膜撕裂:扳核后囊破裂超乳头硬核碎块浪涌前房塌陷—注意设备及管道高负压悬韧带离断:转核,扳核,劈核刀牵拉处理原则最后一核块时后囊破裂可以不停用超声，可在持续的负压吸引下将核吃完。或于破孔注入粘弹剂后超声.(经验)破口较大注入粘弹剂后娩出。退出时保留前房深度,避免破孔扩大.小块核掉入玻璃体腔可以不理会大块核掉入，如在玻璃体前部，可试着用镊子取出，不易取出或在玻璃体腔后部马上行玻切，或关切口次日行玻切手术。禁忌用器械在玻璃体腔内搔动。超乳中灌吸问题灌注不足:瓶低;管道不畅灌注管破裂或连接松动漏水切口小切口过大漏水瓶空吸引不足针头或管道阻塞管道老化管道破损负压设定偏低或流量偏低参数流速、负压与前房深度及稳定性密切相关。新型超乳机（如眼力健、爱尔康等近两代新型机）其液流系统较前明显改善，有较好的稳定性。旧仪器，或非一次性管道，即不能产生即刻的高负压且也会形成浪涌现象，而至前房不稳定。负压及流速均应下调。高度近视及玻切术后瓶高下调什么情况下增加瓶高？前房浅使用高负压时由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷什么情况下降低瓶高？近视和玻切术后病人视神经乳头受损降低负压关闭连续灌注I/A囊袋注满液体后I/A即是安全的。12点位皮质不易吸出，可植入人工晶体后，转动人工晶体，其襻活动周边皮质再吸出。悬韧带松弛者I/A时后囊极易返折吸住。后囊破裂后，如破裂不大，用粘弹剂在破口处压住玻璃体，降低吊瓶及流速，I/A远离破口，最后再抽吸破口周围皮质。破裂口大，残留大量皮质，应用前部玻切头破口大,周边残留较多皮质，先清除前房内玻璃体后改手动I/A破口小,先植入人工晶体，人工晶体可压住破口处玻璃体利于残留皮质的抽吸。人工晶体植入从切口下虹膜表面-囊袋.囊袋注入充分。悬韧带松弛者植入硬晶体时后襻采用后襻旋入法。后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置。破口较小时仍可植入囊袋内。残留一半囊膜时需悬吊一襻，残留2/3囊膜可直接放入睫状沟--襻能否支撑且平衡。玻璃体溢出者必清楚干净。术毕瞳孔圆后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压,注入BSS至眼压正常PCCC对于后囊钙化或混浊，或先天性白内障5岁以下儿童均考虑行PCCC。后囊钙化或明显混浊增厚，用囊膜剪剪除约3mm裂孔。PCCC，先用截囊针于后囊膜与玻璃体之间截开后囊膜一小孔，再用撕囊镊撕后囊约3-4mm。对于不能行后发障激光的幼儿先天性白内障，建议行人工晶体光学面镶嵌在后囊孔或行前部玻切，能有效预防后发障。特殊病例超声乳化高度近视：其玻璃体液化,液化的玻璃体可从悬韧带渗出，术中低眼压。瞳孔散大较困难，故散瞳时间应充分，且术中瞳孔易缩小，灌注液中可加肾上腺素。核大、厚、囊袋大、囊膜薄,术中后囊波动大，后房不稳定，后囊易破裂。降低瓶高及流速。玻切术后：玻璃体腔为房水充填，术中前房极深瞳孔易缩小降低负压及流速前房灌注后囊下混浊明显，尽量抛光，术后YAG激光小瞳孔：青光眼术后、长期用缩瞳剂、眼内炎症后、葡萄膜炎。可使用瞳孔开大器（虹膜拉钩）凭感觉撕囊，在换方向时可用调位钩拉开虹膜；或是否感觉囊膜撕动困难来判断是否撕裂至赤道部。超声时一定在瞳孔区，用负压将劈开的核拉至瞳孔区再超。晶体不全脱位：在脱位区注入粘弹剂压住玻璃体。小前囊口植入囊袋张力环晶体脱位核转动困难，可水分离后采用爆破模式（减少对晶体核的牵拉）劈核，核块在瞳孔区乳化I/A时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋，处理远离脱位区的皮质后在吸出脱离部皮质无核的白内障，直接用I/A脱位小于1/4,直接植入人工晶体；脱位约1/2,在脱位部悬吊一襻。膨胀期白内障皮质膨胀，前囊膜张力大，易撕向赤道部囊口偏小粘弹剂充分；利用囊膜剪过熟期白内障前囊膜小切口放出液化皮质，再注入粘弹剂裸核最后一块核超声改低负压。术中严重并发症爆发性脉络膜上腔出血核掉入玻璃体腔术后并发症角膜水肿及失代偿：内皮细胞，超声能量，机械损伤，后弹力层撕脱，灌注液，玻璃体接触葡萄膜炎：反应性常见高眼压人工晶体毒性人工晶体夹持，移位囊袋阻滞综合症黄斑囊样水肿屈光不正：人工晶体测量误差，切口散光眼内炎散瞳：术前40－60分钟表面麻醉：术前15－30分钟。3次术前用药：抗菌素眼液＋非甾体眼液术后用药：复合制剂（抗菌素＋激素）非甾体眼液用药时间：10－15天