手足口病的诊治与防控2012

手足口病的诊治及防控建湖县人民医院李玉书定义是由数种肠道病毒引起的急性发热出疹性传染病。1959年命名。常在婴幼儿中造成爆发流行，以发热，出疹为主要表现。如无并发症，一般预后良好。重症病人可快速致死。流行病学1.病原体：引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。2.传染源和传播途径人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。4.易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿传染病，5岁以下患儿占绝大多数。5.流行季节：全年散发，5-8月高峰。6.流行地区:世界性,欧亚地区多见。7.流行概况:1957年新西兰首次报道该病20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。临床表现临床分类(一)典型病例(二)不典型病例(三)重症病例手足口病口腔疱疹口疱疹手足口病手部疱疹足部疱疹手足口病之口腔溃疡手疱疹手疱疹足底疱疹指疱疹手疱疹手疱疹足疱疹足疱疹足疱疹足疱疹与丘疹手丘疹临床表现(一)典型病例--潜伏期：2-7天，多无前驱期症状，可突然起病。--发热：39℃±，2-5d。--口腔表现：疱疹，溃疡--手足表现：斑丘疹，疱疹--病程:7-10天(二)不典型或散发病例：出疹单一部位斑疹，疱疹稀疏不典型与其它出疹病难鉴别病原学或血清学鉴定(三)重症病例(多见于3岁以下)1.心肌炎或循环衰竭:心肌酶升高,急性心衰.休克等2.肺水肿，肺出血3.脑炎,脑脊髓炎,脑膜炎4.弛缓性麻痹实验室检查血象:白细胞及中性粒细胞正常或升高。生化:部分肝酶和/或心肌酶谱升高,重症病人可血糖升高。脑脊液:合并脑炎可见脑压增高,细胞数正常或轻度增多,蛋白正常或升高,糖氯正常。病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性物理学检查X线检查:胸片可表现为肺纹理增多,网格状、点片状或大片状阴影,部分病例以单侧为主,可快速进展为双侧大片阴影核磁共振:以脑干和/或脊髓灰质损害为主。脑电图:可表现为祢漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。心电图:无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变临床疑似病例的诊断(一).疑似一般病例的诊断:年龄5周岁以下,近3天有发热史,并有以下5项的任意2项者:1.咳嗽、呕吐等症状2.精神差、易激惹、肢体无力、或抽搐等神经系统表现(一).疑似一般病例的诊断:3.手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡4.胸片异常5.有上述类似病例接触史(二).疑似重症病例的诊断:疑似病例伴下列表现之一者:1.持续高热不退；2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重，意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性；3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常；4.呼吸困难或节律不整、紫绀，肺部湿罗音增多或出现肺实变体征；5.外周血白细胞计数明显增高（＞15×109/L）或显著降低（＜2×109/L）；6.血糖明显升高（＞9mmol/L）；7.胸片异常在短期内明显加重。临床诊断(卫生部2010年标准)（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(三)临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。临床处理（一）疑似病例（二）重症病例(三)留观或住院（一）疑似病例。1.具备以下条件之一者需留观（1）外周血WBC计数增高或降低；（2）手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡，且病程在4天之内；（3）发热持续2天以上不退。2、密切观察病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；3.每天复查血常规，必要时复查胸片；4.根据病情给予针对性的治疗；5.留观期间出现符合重症病倒条件之一者，应依照重症病例处理。（二）重症病例1.凡符合重症病例条件者，应立即转诊至儿童专科医院或者具有儿科、综合实力较强的二级以上医院治疗；2.辅助检查：（1）入院后进行血、尿、便常规、血生化、血糖、凝血三项及D-二聚体、心肌酶、C反应蛋白、动脉血气、心电图、胸片检查(有条件者尽可能行胸部CT检查)。根据病情变化随时复查；(2)对有神经系统表现者，在病情允许的情况下尽可能及早进行脑脊液检查和脑、脊髓磁共振检查。治疗原则（1）接触者应注意消毒隔离，避免交叉感染；（2）密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片；（3）加强对症支持治疗，做好口腔护理；（4）注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护；（5）颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗，重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物；（6）低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者，宜及早进行机械通气;（7）维持血压稳定，必要时适当给予血管活性药物；其他重症处理：如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理。(8).抗病毒治疗:无特效,可选用针对核糖核酸类病毒药如利巴韦林.干扰素等.注意药物副毒作用(9).防治继发细菌感染神经系统并发症处理1、控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5~1.0g/Kg/次，每4~8小时一次，20~30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/Kg，分2~5分给予；3、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1~2mg/（Kg·d）；氢化可的松3~5mg（Kg·d）；地塞米松0.2~0.5mg/（Kg·d），分1~2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。生命体征稳定期处理经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；2、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；3、功能康复治疗或中西医结合治疗。预防控制措施（一）个人防控措施（二）托幼机构及小学等集体单位的防控措施（三）医疗机构的防控措施消毒方法肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。一.个人防控措施1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。二.托幼机构及小学等集体单位的防控措施1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；3.进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施三.医疗机构的防控措施1.疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。中国卫生部二00八年五月二日二十三点三十分紧急发布《手足口病控制指南》（二00八年版），并决定从当天起，将手足口病纳入丙类传染病管理。卫生部要求各级各类医疗机构按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对手足口病病例进行报告。谢谢大家！