新生儿呼吸机模式和呼吸机管理--医生培训201707

NICU呼吸管理目录一、呼吸生理和呼吸机原理二、NICU呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管理呼吸生理——正常人呼吸过程外呼吸通气过程:气体进、出肺泡换气过程:肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换内呼吸毛细血管内气体与细胞间的气体交换过程呼吸生理——外、内呼吸与呼吸机的作用ESPRITNICO:SpO2,ETCO2细胞呼吸机的作用呼吸机原理•呼吸机结构•呼吸机分类•气源•湿化管理•PEEP的实现——呼气活瓣•氧的控制：空氧混合器•监测系统——传感器呼吸机结构示意图↓吸气阀↑呼气阀控制器↑流量阀↓PEEP阀↓气源呼吸机的构成1、动力:空气、氧气气源2、气体混合装置3、吸气、呼气阀4、呼吸回路5、湿化器和雾化器6、监测部分：压力、容量传感器，波形显示7、报警部分:通气和呼吸机状态8、操作界面呼吸机的分类•根据频率：常频、高频、多功能呼吸机•根据驱动力量：气动、电动、电控气动呼吸机•根据适用范围：婴儿呼吸机、成人呼吸机•婴幼儿呼吸机：无创、常频、高频气源是呼吸机的动力，含呼吸机输送的O2和空气空气气源:压缩泵,涡轮电机,无磨擦泵和电动机等。中心供气站的各供应点有专用连接器,目前分别可供应O2和空气。压力:控制在0.3-0.5Mpa。氧气钢瓶:氧气最大压力约14.5Mpa左右,而氧气减压器将压力降至0.4Mpa-0.5Mpa.若气源压力降至厂方规定最低限值以下时气源不足发生报警，排原因除前不要关闭报警音响。PEEP的实现——呼气活瓣吸气开始时，人工呼吸机呼气活瓣关闭，呼吸机进入吸气状态，气体流速的大小、活瓣关闭的程度或容量的多少决定PIP的高低。同样呼气末时活瓣关闭的程度将影响PEEP磁性呼气PEEP活瓣弹簧呼气PEEP活瓣水柱法PEEP活瓣如何控制吸入氧浓度?1.用氧流量表调节O2流量计算FiO22.用空气—氧气混合装置3.比例电磁阀空—氧混合装置←高压空气高压氧→FIO2空气-氧气混合器,氧浓度的误差为±5%.比例电磁阀(PSOL)此技术反应时间短,精度高,±0.3%监测系统——传感器•传感器是呼吸机重要组成部分：将气体流速或吸、呼气压力的电讯号转換成触发呼吸切換、计算和监测流速、压力和容量改变。•压力监测：测压管—压力传感器，压力表•流量（流速）监测：流量（流速）传感器压差式传感器，斯蒂芬热导式（铂金丝）等较为常用，海伦、德尔格、SLE、菲萍渦轮超声波式，迈柯维Servo-i•氧浓度监测：氧浓度传感器俗称氧电池传感器类型温度感应加热线↼压差式↖活瓣压差式⇐双加热导线式双瓣压差式⇐双加热导线式如VTi、VTe、IT、ET、压力、波形、气道阻力、肺顺应性等呼吸功能监测。记录系统记录机械通气曲线，有利于评价病情和治疗经过，选择更合适的通气条件。监测参数目录一、呼吸生理和呼吸机原理二、NICU呼吸管理设备的需求三、呼吸机的通气模式四、呼吸机参数和实践，呼吸机波形分析五、呼吸力学：肺功能参数及肺功能环六、湿化管理NICU呼吸管理设备的需求•气源:氧气气源、空气气源•呼吸设备–无创通气设备•简易呼吸器–急救呼吸囊–T组合•BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAP•nIPPV（无创经鼻间歇正压通气）SNIPPV•HFNC高流量湿化氧疗(湿化的要求高，高流量)•nHFO–有创通气设备•常频呼吸机•高频呼吸机–转运呼吸机–ECMO体外膜肺ECMO高频通气常频通气无创通气普通吸O2二、呼吸机的通气模式无创通气模式常频通气模式高频通气模式无创通气方式对照•简易呼吸器•BubbleCPAP、老式nCPAP、新式nCPAP•nIPPV（无创经鼻间歇正压通气）与SNIPPV•HFNC高流量湿化氧疗(湿化的要求高，高流量)•nHFO简易呼吸器——急救及转运呼吸管理急救呼吸囊视频演示T组合视频演示急救呼吸囊缺点：气道峰压根据医生的力度不同，压力波动较大；呼气末气道正压PEEP压力几乎为0,容易造成压力剪切伤；T组合优点：气道峰压和呼气末正压PEEP都是固定的，操作简单，安全，适用于产科、NICU、转运等减少肺萎陷性损伤转运呼吸管理：转运呼吸机、急救呼吸器、暖箱、监护仪、输注泵等nCPAP无创持续正压通气•nCPAP好处使气道持续保持正压，可间接增加跨肺压扩张肺泡，增加功能残气量通过持续气道正压扩张肺泡，减少PS消耗减轻上气道和小气道的塌陷，使整个气道阻力减小减少呼吸做功增加呼吸驱动力设置参数：,Flowin，PEEP,FiO2%相当于PEEP，一般初始4-8左右相当于手捏一次皮球，与按键MAN配合使用吸气流速，以低压相压力实现为主。具体看监测参数，是否符合设定值。使用时，注意监测参数与设置参数，是否一一对应，并且数值接近。nCPAP无创持续气道正压通气nIPPV无创间歇正压通气（无创双水平）•nIPPV提供两个PEEP，和有创IPPV有区别，参数设置不受限制；•NIPPV能应用相对较低的FiO2维持合适稳定的TcSO2(经皮血氧饱和度），从而能相对减轻氧中毒的危害；•同时可以相对减少CO2潴留，提高氧合作用，极大减少患者的呼吸做功。对呼吸机依赖症的患者，在脱机过程中避免再插管有着显著的效果；设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,O2%,双水平高压相压力，一般初始10-15之间。双水平低压相压力，一般初始4-6间吸气流速，以高压相压力实现为主，具体看监测参数，是否符合设定值呼气流速，以低压相压力实现为主。具体看监测参数，是否符合设定值。频率和吸气时间，频率一般25左右初始，吸气时间一般维持吸呼比在1:2即可。使用时，注意监测参数与设置参数，是否一一对应，并且数值接近。nIPPV无创双水平气道正压通气BubbleCPAP/普通nCPAP对比压力波动：BubbleCPAP容易受水的波动，导致压力波动；普通nCPAP不会；压力报警：BubbleCPAP和普通nCPAP，鼻塞脱落，压力表有指示，但机器没有报警；管路加热（湿化效果的维持）：BubbleCPAP和普通nCPAP都是没有，积水多，多呼吸道黏膜破坏大；鼻塞：一字型鼻塞，不好固定，对患儿鼻子造成伤害；普通nCPAP与新式nCPAP对比压力报警：普通nCPAP，鼻塞脱落，压力表有指示，但机器没有报警；新式nCPAP，报警有声音提示；管路加热（湿化效果的维持）：普通nCPAP都是没有，积水多，多呼吸道黏膜破坏大；新式nCPAP，具备单管路加热；鼻塞：老式nCPAP一字型鼻塞，不好固定，对患儿鼻子造成伤害；新式nCPAP，无创发生器易固定，鼻塞质地好。nCPAP与nIPPV对比清除二氧化碳nIPPV明显比nCPAP有效，但也是有限的注意：nCPAP设置压力不要太高，可能会造成通气过度，低碳酸血症SNIPPV同步经鼻无创间歇正压•个人观点：•需要精心护理才能实现；中华儿科杂志2014年1月第52卷第一期高翔羽、杨波、黑明燕、崔湘君、王静、周广玲、渠慎英HFNC高流量氧疗简单、舒适，高效、安全耐受性好，减少医疗时间减少鼻创伤替代nCPAP提高恒定氧浓度，减少鼻咽部解剖死腔，还能产生气道正压，有效提高呼气末容积，保护气道黏膜，进一步提高黏膜纤毛的清理能力，并有助于减低上呼吸道气道阻力，改善肺的顺应性与气传导性，减少呼吸功和机体代谢；HHFNC三部件高流量氧疗耗材MR850和加热管路简易空氧混合器不同的组装方式21%无创通气家族新成员----nHFO无创高频视频振幅20-30频率Hz8-12Pmean7-10FiO2根据需要初始预设值*应用无创高频时建议先做肺复张或短时间高压力的CPAP通气,将塌陷的小气道和肺泡打开,再切换到无创高频通气。考虑到无创的泄漏情况，因此参数的设置应注意实际的监测值无创高频振荡通气无创高频的应用与禁忌•无创高频的应用–缩短有创通气的时间和预防插管或者有创通气;–氧合正常，通气状况不好（PaCO2高），插管前新选择——无创高频；•无创高频在CO2清除效果上是nIPPV的两三倍；ThereareafewdatawhichindicatesthatnHFOistwicemaybethreetimesmoreeffectiveinCO2-eleminationthanNIPPV(Mukerjietal2013,Neonatology103(3)161-165).•nIPPV可能会造成与患儿的不同步，无创高频不存在干扰患儿的自主呼吸–很难撤机患儿如BPD，使用无创高频过渡脱机，避免再次插管；–有创高频向无创高频脱机：有创高频后期，氧合和通气状况良好，使用无创高频脱机；•无创高频的禁忌：–无创高频需要较高的流速，因此湿化效果比nIPPV差些，因此在神经性损伤和不能吞咽的小儿身上来不建议使用无创高频；–急性肺炎或者MAS胎粪吸入综合征，因为高压和高气流的作用会使得腹内压增加和肺泡陷闭的问题更加严重；–其他的禁忌症和无创通气是一样的（如同膈疝，食道闭锁等）•注意事项：–1、卸下传感器，并软件关掉传感器；2、密切观测鼻塞位置是否脱落；无创通气方式对比BubbleCPAPnCPAP（传统）nCPAP（新型）+压力反馈nIPPV无创经鼻间歇正压通气nHFO无创高频振荡通气HHFNC高流量氧疗BubbleCPAP简易无创单水平通气，压力波动大新型CPAP，具备压力反馈（测压管），鼻塞脱落，机器报警两个压力梯度，有利于维持FRC，二氧化碳排出效果较好二氧化碳清除效果比nIPPV好3-4倍，减少插管几率，简单、舒适，高效、安全耐受性好，减少治疗时间减少鼻创伤nCPAP，压力波动小，但鼻塞脱开，呼吸机没有反应；空氧混合通过机械控制，精密度低电子空氧混合器，氧浓度直接设定，精密度高，有创高频向无创高频撤机方便；BPD患儿撤机最好的选择逐步替代nCPAP智能一体机容易忽视的细节——无创发生器一字型鼻塞•1、不易固定，固定方式造成患儿负担•2、易擦伤鼻黏膜，甚至造成“猪鼻孔”，引起纠纷；•3、CO2排出效果不佳；•4、一般配此鼻塞，压力反馈基本上是通过压力表显示，鼻塞脱落、移位，呼吸机没有报警！科恩达发生器有专门呼气通道，但管路较长，特别是无创高频时不能及时有效地排出CO2Neojet发生器NeoJet无创发生器优点：1、减少患儿的呼吸做功，2、降低了高流速对患儿造成危害，3、吸气、呼气阻力小4、加药，雾化NeoJet发生器常频呼吸模式（1）吸气的开始（什么情况下开始吸气，触发）（2）吸气的方式（目标，压力、容量）（3）吸气到呼气的转换（时间、呼气触发）区分有创呼吸模式的三大要点有创呼吸模式的分类：呼吸模式触发限制切换辅助通气型患者机器机器支持通气型患者机器患者完全控制型机器机器机器自主通气型患者患者患者IPPV/IMVSIPPV/SIMVPSVCPAP完全控制通气控制＋支持自主呼吸（1）完全控制型：间歇指令通气（IMV）、间歇正压通气（IPPV）（2）辅助通气型：同步间歇指令通气（SIMV）、同步间歇正压通气（SIPPV）（3）支持通气型：压力支持通气（PSV），PSV+SIMV、PSV+SIPPV（4）自主通气型：CPAP、nCPAP、nIPPV（5）高频通气：HFO,nHFO（无创高频）（6）此外各种传统模式下，叠加VTG（容量保证）VtLimit还可以衍生出许多高级模式。呼吸模式的分类：CPAP/nCPAP持续正压通气/无创持续正压通气•CPAP指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定水平的正压。•nCPAP(流量传感器自动关闭)设置参数：PEEP,Ti,F,O2%,Flowin,FlowexIPPV/nIPPV间歇正压通气/无创间歇正压通气•IPPV指的是吸气相为高压，呼气相为低压。•nIPPV(流量传感器自动关闭)•IPPV和nIPPV没有触发的概念，都不能给予患儿自主呼吸的帮助设置参数：PIP,PEEP,Flowin,Flowex,Ti,F,O2%,SIPPV同步间歇正压通气也可称为A/C辅助/控制通气•呼吸