临床研究设计类型.3.25

MedSci临床研究设计类型©MedSci2009.AllRightsReserved.2MedSci优秀的成果都是从“设计”出来。©MedSci2009.AllRightsReserved.3MedSci研究头孢克洛对儿童链球菌咽炎的治疗效果1、为什么研究这类患者（研究对象）？2、选择何种药物（技术手段）？3、检测何种指标（观察对象）？………1、研究的目的是什么？2、根据实际条件3、选择何种设计类型？………研究设计的基本要素和思路©MedSci2009.AllRightsReserved.4MedSci4根据研究目的选择研究类型分类设计方案关键术语干预性/疗效评估随机对照试验、自身前后对照、交叉研究有效病因研究随机对照试验、前瞻性队列研究、病例对照研究预测风险因素研究回顾性队列研究风险诊断试验评估与标准诊断（金指标）相对照敏感性特异性预后和自然病程评估队列研究疾病在人群中的定量分布横断面研究分布特殊病例描述和介绍病例报告、病例分析©MedSci2009.AllRightsReserved.5MedSci根据实际条件选择合适研究类型研究类型研究性质研究特点研究目的研究难度病例报告资料叙述性报告回顾问题探索，产生假设容易观察性研究队列研究前瞻性队列（由因到果）；回顾性（由果到因）寻找和验证疾病危险因素、预后因素较为容易，选择限制少病例对照研究回顾性（由果到因）较容易横断面调查现况某事物的现况率根据样本量大小与资源决定干预性研究随机对照前瞻性（由因到果）寻找有效干预因素难度大，费用高，周期长诊断性研究诊断效能需要研究条件©MedSci2009.AllRightsReserved.6MedSci研究的循证证据等级©MedSci2009.AllRightsReserved.7MedSci病例报告（CaseReport）对新发生的疾病、复杂病例、或临床事件（新的不良反应，误诊，误治）的首例报告具有重要的价值。偶发现象可能有必然背景，很多大的发现来源于casereportHymesKB,GreeneJB,MarcusA,etal.Kaposi’ssarcomainhomosexualmen-areportofeightcases.Lancet,1981,2:598.©MedSci2009.AllRightsReserved.8MedSci研究的循证证据等级©MedSci2009.AllRightsReserved.9MedSci系列病例报告（CaseSeries）是对一组病例资料进行的分析（一般10例）或经验总结，条件宽松，对分组，对照，样本量，前瞻或回顾，均无明确要求，对资料完整性要求宽松。往往是用药或手术经验，技巧，较好的疗效汇总。例如：头孢克洛用于肺曲霉菌的疗效分析缺点：对病例有一定的选择性，容易导致偏倚；缺少对照，更多是经验总结评价：（1）样本量；（2）前瞻性还是回顾性；（3）连续样本、抽样样本、选择样本；（4）诊断标准ConnollyHM.Valvularheartdiseaseassociatedwithfenfluamine-phentermine.NEnglJMed,1997,337:581-588.©MedSci2009.AllRightsReserved.10MedSci时间现在2000年2020回顾性队列病例对照前瞻性队列横断面2013--由因到果由果寻因观察性研究的三个类型©MedSci2009.AllRightsReserved.11MedSci横断面研究（cross-sectionalstudies）概念：是在某一时点或相当短的时间内(如1天、一周或一个月）对某一人群中有关疾病或临床事件的患病（或发生）状况及影响因素进行调查分析（普查，抽样调查）。©MedSci2009.AllRightsReserved.12MedSci横断面研究（cross-sectionalstudies）只调查该时间点！没有随访，没有跟踪!（snapshot）©MedSci2009.AllRightsReserved.13MedSci横断面研究要点研究目的：了解某一疾病或临床事件的发生状况及其影响因素，围绕研究目的开展调查。适用条件:对资源依赖性强，有较多的资料收集工作量特点：对暴露因素和患病情况同时进行调查，调查的对象是具有某种特征的自然人群。©MedSci2009.AllRightsReserved.14MedSci案例：横断面调查的目的不明确某博士调查上海地区各三甲医院儿童院内感染状况。博士论文答辩的时候，高达200页，全是流水帐，讲的人，听的人全糊涂了。原因：没有研究目的。©MedSci2009.AllRightsReserved.15MedSci案例：横断面调查抽样错误对某社区进行小儿哮喘调查，结果发现，儿童哮喘比例达到60%。问题出在哪？原因：社区中发布广播，免费进行儿童哮喘测试和体检。©MedSci2009.AllRightsReserved.16MedSci优点：一次研究可同时观察多种因素。可以形成较多成果，还可以为后续研究提供基础缺点：难以判断因果时相关系，极易产生偏倚。注意点：注意样本代表性，防止抽样误差；具有明确研究目的和重点横断面研究-优缺点与注意点©MedSci2009.AllRightsReserved.17MedSci研究的循证证据等级©MedSci2009.AllRightsReserved.18MedSci病例对照研究（Casecontrol）概念：选择具有所研究疾病（或临床事件）的一组病人组成病例组，无此病（或临床事件）的一组为对照组，比较两组的暴露率或暴露水平的差异，以研究该疾病（或临床事件）与暴露的关系。研究目的：由果求因，找患病与不患病两组的各种风险因素研究条件：较为宽松，易于操作，节约时间，能得出“风险因素”，是最常见的临床研究类型之一。©MedSci2009.AllRightsReserved.19MedSci案例：设计模型两组儿童，一组发生院内感染，另一组未发生，可能是哪些风险因素与院内感染有关呢？有院内感染没有院内感染©MedSci2009.AllRightsReserved.20MedSci研究目的：-阐明儿童药物使用与上消化道并发症的关系©MedSci2009.AllRightsReserved.21MedSci观察组与对照组有病例匹配：1：1，1：2等风险因素©MedSci2009.AllRightsReserved.22MedSci风险比©MedSci2009.AllRightsReserved.23MedSci优点：省人，时，钱，可分析多个因素。缺点：极易产生偏倚。特点：不是随机分组，由果推因，回顾性。病例对照研究-优缺点©MedSci2009.AllRightsReserved.24MedSci研究的循证证据等级©MedSci2009.AllRightsReserved.25MedSci队列研究（Cohort）概念：把一群研究对象按是否暴露于某种因素分成暴露组与非暴露组，随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病（或临床事件）的发生率（发病率或死亡率）的差异，以研究疾病与暴露之间的因果关系。研究目的：由因求果，找暴露两个不同因素条件下的结果状况研究类型：前瞻性的或回顾性统计方法：RRrelativerisk,回归分析©MedSci2009.AllRightsReserved.26MedSci回顾性队列与病例对照区别共同点：都是回顾性研究入组差别：回顾性队列是自然人群（符合入排标准），病例对照，是match人群。偏倚：回顾性队列接近真实世界，但两组可比性稍差。选择偏倚少，而观察偏倚高；病例对照由于是match出的人群，可比性好，但可能不反映真实世界，选择偏倚高，而观察偏倚少。©MedSci2009.AllRightsReserved.27MedSci队列研究（Cohort）模型©MedSci2009.AllRightsReserved.28MedSci前瞻性队列与回顾性队列研究区别？虽然前瞻性队列偏倚少，循证证据等级高，但是有时现实状况并不允许进行前瞻性研究案例：观察儿童院内感染的风险或病因研究前瞻性研究？为什么？©MedSci2009.AllRightsReserved.29MedSci前瞻性队列与回顾性队列选择优先考虑前瞻性队列，证据等级高。但需要根据实际条件，对于发生率较低（低风险事件），一般不适宜进行前瞻性研究。例如，抗生素的某种不良反应长期随访（远期终点事件）才能明确结果的，也不宜选择前瞻性队列。例如：儿童应用生长激素后对成年的智力影响；或儿童期使用补钙，对成年期骨折发生率的影响。依从性差研究，不宜进行前瞻性队列。例如，疾病轻微、疾病十分严重、流动人口的观察©MedSci2009.AllRightsReserved.30MedSci前瞻性与回顾性研究区别？前瞻性队列回顾性队列病例对照©MedSci2009.AllRightsReserved.31MedSci研究目的：门诊患者抗生素治疗的结局分析研究类型：前瞻性的，登记数据库研究©MedSci2009.AllRightsReserved.32MedSci观察性研究趋势：登记数据库基于登记数据库，或population-based,nation-based，很大程度消除了观察性研究中的研究者“选择偏倚”，因此，其结果是相当可靠的。也是近年来研究热点北欧是国际上做登记数据库最好的地方。国内也已有一些单位开展类似的研究©MedSci2009.AllRightsReserved.33MedSci各种风险因素对临床恶化的影响（以风险比表示）风险比©MedSci2009.AllRightsReserved.34MedSci特点：可设立前瞻性的同期对照优点：可信度较高，可用于最重要科研之一。是临床最常见研究类型之一缺点：时间长，失访率高，费用高。要点：入选与排除标准需要严格，以使分组具有可比性队列研究-优缺点©MedSci2009.AllRightsReserved.35MedSci背景：A药是新型抗感染药物，疗效一般认为更好。B是老药，便宜。临床上用药习惯：对于感染可能会加重的优先使用A药，对于感染可能不会加重的，优先使用B药。观察性研究发现：A药与B药疗效无明显差异。分析：因为观察性研究是不干预医生和观察对象的，如果忽视上述因素，可能会导致错误的结果队列研究-案例©MedSci2009.AllRightsReserved.36MedSci研究的循证证据等级©MedSci2009.AllRightsReserved.37MedSci随机对照研究(RCT)试验组和对照组的分组是采用真正随机化分配方法。两组都被随访一个特定的时期，然后按预先确定的终点指标进行分析。随机，盲法，设立终点。是一种前瞻性、干预性研究，可以证明干预手段和疾病转归直接的因果关系，是金标准。©MedSci2009.AllRightsReserved.38MedSci是一种前瞻性、干预性研究，是金标准。优点：可减少主观因素的干扰科学性强，可比性好，结果可靠，证据等级高随机对照研究-优点©MedSci2009.AllRightsReserved.39MedSci随机对照试验的局限性对象许多RCT的患者是高度选择的，未必代表典型患者的特征。非真实世界的结果结论显示功效(efficacy),而不是效果(effectiveness)成本昂贵、对象少，不可能观察较多患者、随访较长时间，因而有可能漏掉很普遍的副反应和较长时间才出现的事件。例如，无法估计抗感染药物的远期不良反应（四环素牙，庆大霉素耳聋，氯霉素白血病）。©MedSci2009.AllRightsReserved.40MedSci观察性研究的实践性真实欲比较多种药物在“真实世界”的有效性，必须广泛收集在各种级别和类型的医疗机构使用各种药物的效果。实用对于临床上普遍而强烈地认可的某种意见（例如，介入治疗、搭桥手术），出于