中心静脉导管置入标准操作规程

河北医科大学第二医院—血液净化科中心静脉导管置入标准操作规程1中心静脉导管置入标准操作规程一、中心静脉临时导管置管术1、经皮颈内静脉置管术因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。（1）前路法1）定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。2）进针针干与皮肤冠状面呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头,胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。（2）中路法1）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1～1.5cm进针。针干与皮肤呈30°～45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。（3）后路法1）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。2）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。4、操作方法（1）器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。（2）体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。（3）穿刺点选择选择中路法进针部位。（4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺点局麻。河北医科大学第二医院—血液净化科中心静脉导管置入标准操作规程2（5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。（6）进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。（7）保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。（8）导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。（9）沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。（10）拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。（11）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3～5ml，冲净残血，肝素帽封管。（12）用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。（13）建议置管后行胸部X摄片，了解导管位置。5、注意事项（1）颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。（2）如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。（3）颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。（4）穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。（5）当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。（6）避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤。河北医科大学第二医院—血液净化科中心静脉导管置入标准操作规程3（7）如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20分钟左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其它部位。2、经皮股静脉置管术（1）双腔管，导管长度19～20cm。（2）腹股沟穿刺处常规备皮。（3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。（4）穿刺点选择腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧0.5～1cm处。（5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。二、中心静脉长期导管置管术1、首选右侧颈内静脉。2、操作步骤（1）操作一般在手术室进行，有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介入科进行，在X线下调整导管位置。（2）以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。（3）术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套,铺无菌巾单。（4）用0.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30°～45°角进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进入静脉，记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。（5）以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。（6）由穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。（7）于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1～2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间。（8）用0.5%～1%利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上、分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一2cm切口。河北医科大学第二医院—血液净化科中心静脉导管置入标准操作规程49、用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管cuff的位置于离出口1～2cm处的皮下。10、沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。11、拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。12、沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。13、注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。14、X线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。15、肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。16、缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。